微创或经皮拇外翻手术（MIS）最初是在1991年被描述，并随着技术、器械和生物力学发展进化了三代。第一代MIS技术不使用内固定，而第二代MIS技术则依赖于克氏针固定。第三代MIS技术使用螺钉内固定和远端cheveron截骨术提供额外的稳定性，使早期负重和关节活动成为可能。第三代MIS技术的研究报告了显著的临床和放射学结果，且复发率低。近年来，足踝外科领域对于第三代MIS技术的兴趣和研究不断增加。研究表明，在严重拇外翻畸形中使用MIS技术可以实现与开放手术相似的临床效果与并发症率。

由于有许多不同的第三代微创技术、包括不同的截骨、固定区域、螺钉数量和不同的纳入/排除标准等，比较第三代微创技术是一项具有挑战性的任务。即使手术使用特定缩写进行描述，外科医生仍无法就该手术的重要方面达成一致。以往的微创手术主要旨在使用微创技术再现开放手术的方法，这也可能限制了可以处理的畸形程度。关于畸形矫正、截骨的技术稳定性、并发症和临床结果等因素往往存在异质性或报道不全。定义一个新的“第四代”手术，将关键的手术步骤纳入其中，将有助于足踝外科医生之间进行适当的比较。这些关键的手术步骤围绕畸形矫正，包括旋前纠正、固定强度和减少复发的步骤。第四代微创手术旨在矫正所有冠状/矢状平面畸形和跖骨关节的旋转畸形。它可以被定义为一种非关节内干骺端不稳定截骨，结合主动的三维复位操作，以矫正所有畸形平面，用两个螺钉进行刚性稳定的双皮质固定，以允许早期的负重和康复。本文为Thomas L. Lewis教授团队报告进行第四代微创手术治疗拇外翻畸形的患者的临床和影像学结果。

方法

微创关节外横形及Akin截骨技术（META）手术技术（图1）是Joel Vernois医生开发的第三代MIS技术。在手术开始时不进行外侧松解，这是第四代技术的关键步骤之一，以确保在通过第一跖骨截骨进行三维畸形矫正时不会失去外侧软组织张力。

图1 严重拇外翻畸形病例采用横向截骨的第四代微创手术。X线片显示术前、术后6个月和12个月随访，可以看到HVA、IMA、DMAA、 籽骨位置均得到了纠正。

远端干骺端关节外截骨术在第一跖骨颈水平处进行。虽然短chevron截骨术可以达到类似的技术效果，但资深术者总是使用横形截骨术。囊外截骨术被使用是因为它能获得更大的移位和旋转矫正，因为截骨后跖骨头的活动度不会受到关节囊的限制（图2）。许多措施来降低医源性热损伤的风险。这包括使用灌注式高扭矩低速手柄，清除骨屑，减少使用裂钻时间等。避免使用止血带也可以进一步减少热损伤的风险。用于跖骨截骨的裂钻厚度为2.2毫米，为了补偿由于裂钻相关骨缺损引起的跖骨短缩，截骨线略带倾斜，裂钻通常与第二跖骨垂线成10度。

图2  显示第四代微创拇外翻技术的关键手术步骤的术中透视成像图。(A) 横形关节外截骨术，(B) 三维复位操作，(C) 初始置入近端1.6毫米双皮质导针，(D) 在侧位视图上检查导针居中位置，(E) 钻孔并更换为1.2毫米导针，在跖骨头复位后将1.2毫米导针置入跖骨头，(F) 置入4毫米直径全螺纹斜面螺钉，(G) 重复步骤置入第二个螺钉，(H) 在去除内侧骨赘进后行经皮Akin截骨术，(I) 经皮Akin截骨后螺钉固定。

第四代技术的另一个关键概念是截骨本身应该是“不稳定的”，以允许在与完整外侧结构相结合的情况下实现跖骨头的最大三维矫正。虽然短形chevron截骨术可能更稳定，但这种结构会妨碍旋转矫正，并因跖骨外侧壁骨折或螺钉丢失把持力而导致固定不良和早期移位。

现在第四代技术基本对所有畸形可进行三维矫正。通过髓内复位工具使第一跖骨头更靠近第二跖骨复位，同时第一跗跖（TMT）关节自动恢复一定张力，从而降低不稳定的可能性。然后使用非惯用手旋后踇趾，通过韧带牵张将第一跖骨头的旋转校正到解剖位置，术中透视用于确保籽骨旋转得到校正。惯用手始终握住跖骨头，确保没有矢状面畸形。即使在严重畸形的情况下也可以实现复位，其中外侧软组织的张力可以帮助复位（图1、2和4），这里需要强调在跖骨固定在正确位置之前保持外侧松解的重要性。

下一步是将导针放置到头部的外侧三分之一处以维持复位，同时使用平行空心全螺纹螺钉实现刚性固定，其中一个螺钉必须是双皮质的。导针必须具有足够的刚度，以允许螺钉在跖骨外侧壁把持和穿透，而不会出现髓内滑动。作者使用了1.6毫米的导针（图2C和2D），由于螺钉的内径，在钻孔后和螺钉置入前（图2E），钢丝被转换为1.2毫米的导针。因此，在置入第一个螺钉的过程中需维持复位（图2F）。当使用横形截骨术时，这在技术上容易得多，因为外侧皮质出口部位周围比chevron截骨术有更多的骨量，从而降低了外侧壁骨折的风险（图3）。

图3  横形和chevron截骨术双皮质固定安全区域的区别（红色区域为安全区域，截骨线近端5mm）。左上侧位图显示（A）横形截骨术和（B）chevron截骨术。右上正位图显示了安全区域限制，以及用横形截骨术（A）螺钉更有可能在安全区域内，而用chevron截骨术（B）螺钉可能在安全区域的远侧。底部图像显示，用横形截骨术（A）可以安全地在外侧壁上置入1或2个双皮质螺钉，而用chevron截骨术（B）螺钉可能完全避开外侧壁，或在远离安全区域的位置，易造成外侧壁骨折。

切除内侧壁和任何突出的内侧骨赘，建议在截骨术后进行常规内侧隆起切除，因为在矫形前切除骨赘可能会增加手术难度。跖骨截骨术后总是进行经皮Akin截骨术。第一跖趾外侧松解术（包括外侧籽骨-趾骨韧带的分离）仅在需要完全矫正拇外翻畸形和恢复第一跖趾关节一致性时进行。手术后患者可以穿平底减压鞋进行完全负重活动，术后2周转换为宽头的运动鞋。非接触性锻炼可以在术后4周恢复，跑步则在术后6周恢复。

根据美国骨科足踝协会的方法，测量跖间角（IMA）、跖骨远端关节角（DMAA）和拇外翻角（HVA），并根据畸形严重程度进行分类。每位患者在手术前和手术后6周使用Menz和Munteanu的方法进行了曼彻斯特视觉评估（图4）。根据手术后12个月进行的负重X线片评估，复发定义为HVA>15度。

图4  临床照片展示了术前和术后12个月矫正重度拇外翻畸形的手术，用于曼彻斯特视觉评估。

根据Nunes等人的方法测量截骨术近端骨块和第二跖骨间的跖间角，以评估手术后近端跖间角是否增加。畸形矫正根据“跖骨头移位百分比”进行评估，如图5所示，并进行了定义。6周术后的负重X线片用于评估跖骨头移位百分比，最后一张X线片用于评估放射学畸形矫正。

图5  显示术后6周跖骨头移位百分比测量和定义的负重X光片。

从2019年9月至2021年6月，连续44名患者（38名女性，6名男性）的47足接受了第四代微创矫形手术。平均（±标准差）年龄为55.4±15.7岁（范围为24.8-86.3岁）。平均临床随访时间为1.3±0.4年（范围为1.0-2.3年）。平均患者体重指数为26.3±4.2。图6显示了参与者路径的流程图。

图6  展示患者参与本研究的流程图。

结果

表1和图7显示，所有MOXFQ领域均有统计学意义的改善（P < 0.05）。所有47足均有结局指标（100％）。VAS-疼痛和一般健康相关的生命质量结局指标的改善也有类似显著性改善（P < 0.05）。

表1  该表是关于第四代微创矫形手术前后患者自我报告的临床疗效结果的数据表格。其中包括了MOXFQ和EQ-5D-5L问卷调查结果的各项指标如疼痛、行走/站立、社交互动、指数等，以及VAS疼痛评分和指数。数据显示，手术后所有指标均有显著改善 (p值<0.001)。

图7  显示了第四代微创拇外翻手术术前和术后MOXFQ临床患者报告的结果。误差线显示95%的置信区间。

40％的患者行了单独的第四代微创矫形手术。其余60％的患者在主要第四代微创手术同时进行了额外的手术。在临床或放射学指标中没有统计学意义的差异，如表2所示。

表2  该表格比较了第四代微创手术是否伴随其他手术同时进行对临床和放射学结果的影响。共有19足（40.4%）进行了第四代微创手术，28足（59.6%）进行了第四代微创手术和其他手术。结果显示，在 IMA/HVA 和 MOXFQ 领域分数上，两组之间存在一些差异，但差异并不是十分显著。这表明，第四代微创手术可以单独执行，但如果需要，也可以与其他手术一起进行。

所有47足的术前和术后负重X线照片均可用，但只有42只符合12个月纳入标准的分析（89.4％）（图6）。平均放射学随访时间为1.53±0.51年。表3显示在所有放射学参数（HVA，IMA和DMAA）中，放射学畸形矫正有显著改善（P < 0.05）。平均跖骨头移位百分比为69.2％±22.6％（范围为5.0-100.0％）。平均第一跖骨缩短1.3±3.3毫米。近端IMA平均为20.3±4.7度，比术前增加了6.3度，这是具有统计学意义的（P < 0.05）。平均跖骨头位移百分比为69.2%±22.6%（范围为5.0-100.0）。第一跖骨平均缩短1.3±3.3毫米。平均近侧IMA为20.3±4.7度，这是一个显著增加了6.3度（P < .05）。

表3  该表展示了进行第四代微创手术治疗后畸形矫正的前后对比。通过比较术前和最终随访时的角度、曼彻斯特评分、籽骨位置和圆形征等指标，可以看出手术治疗显著改善了足部畸形，且改善是具有统计学意义的。其中IMA、HVA和DMAA角度有显著的改善，曼彻斯特评分和籽骨位置也得到了改善。这些结果表明第四代微创手术是足趾矫形手术的一种有效治疗方法，并可以预计较好的矫形效果。

表4中列出了9种并发症。有1例拇外翻畸形复发，HVA从11度增加到17度（图8）。复发在术后6周至6个月的X线检查中发现。尽管拇外翻畸形有复发，但患者非常满意（2年的MOXFQ指数得分为0），术后6个月至2年间没有畸形进展。

表4  该表是关于第四代微创手术并发症的分类汇总。使用了Clavien-Dindo并发症分类的修改版进行分类。总共有四个等级，分别是1A，1B，2A，2B，3A，共计有8种不同的并发症。其中最常见的是3A级的并发症，共计有5例，包括手术中拆除突出的螺钉和深度感染等。还有一例需进行瘢痕修复。

图8 （A）术前，（B）6周和（C）12个月后拍摄的负重X线片和临床照片显示拇外翻畸形复发。

讨论

本文描述了第四代微创拇外翻技术治疗病人的临床和影像结果，相较第三代技术有了显著提升。本研究还报告了第三代文献中尚未报道的X线成像和临床结果，例如籽骨位置、圆形征、近端IMA、曼联视觉足评分和跖骨头移位百分比，这将有助于今后进行比较研究。第四代MIS技术是通过操作“不稳定”的跖骨截骨及复位，利用两颗螺钉进行刚性固定，以达到多平面旋转畸形矫正的方法。与chevron截骨不同，横形截骨的优点是在固定和生物力学稳定性方面更好。由于骨存量有限，螺钉结合chevron截骨术可能获得有限的固定稳定性，存在外侧壁骨折、截骨塌陷和术后位置丢失的风险。相反，我们认为，如果螺钉放置在与横形截骨术相同的轨迹中，有足够的骨量用于固定稳定性，尽管我们认识到这应该在进一步的生物力学尸体研究中进行测试。最近的研究证实，在拇外翻畸形中，第一跖骨有相当大的旋转，这应该作为整体畸形矫正的一部分进行矫正。与chevron截骨术相比，横形截骨术可能允许更好的头部旋转控制和矫正。由于横形截骨术本身是不稳定的，所以在固定过程中必须用复位手法来控制；否则，矢状面有畸形愈合的风险。对于横形截骨术，还需要考虑跖骨头足底血液供应。我们在这个系列中没有缺血性坏死或骨不连的证据。本系列临床PROMs和影像学畸形矫正的改善与使用chevron截骨术的第三代MIS技术相当。我们研究中的术前MOXFQ域评分高于其他系列报道，这可能反映了患者群体的差异。尽管如此，术后12个月的平均临床PROMs与其他研究相当（表5）。

表5  该表展示了其他研究关于第三代微创外科治疗拇外翻症的MOXFQ评估结果。这些研究中报告了不同的患者数、随访时间和MOXFQ各维度的评分情况。MOXFQ是评估足部功能和生活质量的有效工具。从表中可以看出，不同研究的MOXFQ评分在不同维度上存在差异，其中最常被评估的三个维度是疼痛、行走/站立和社交互动。这些研究为了解第三代微创外科手术的效果提供了有用的参考。  

本研究中获得的X线畸形矫正与其他MIS技术系列相当。拇外翻畸形的复发很少，这是由于骨性矫正与“内向锁定”TMT关节结合起来，以防止IMA的进一步增加。本研究中的近端IMA增加了6.3度，这与Nunes等人的研究结果相当，他们发现MIS手术后IMA增加了4.8度。本研究的最终近端IMA（20.3度）也与他们的研究结果相当，他们发现近端IMA为19.0度。生物力学和临床研究可以研究第一TMT关节的内翻角度极限，以帮助改善对复发因素的理解，或解决MIS手术后可能出现不稳定或关节炎的担忧。

在最终随访中发现跖骨平均缩短1.3mm，并认为这种少量的缩短不太可能导致前几代MIS拇外翻矫正中出现的转移病变，因为在Turnbull和Grange系列报道中缩短8mm被认为是可接受的。这项研究报道了外侧籽骨位置和圆形征的显著改善，这在第三代MIS MICA和经皮双截骨术的其他研究中并不常见。我们认为横形截骨术（即META）有助于矫正旋前拇外翻畸形，从而矫正籽骨位置和圆形征，尽管读者应该意识到仅在X光片上评估这些参数的局限性（假性籽骨半脱位）。未来的研究应该包括负重CT扫描，以帮助准确和精确地评估MIS手术前后的旋转矫正。

结论

第四代微创拇外翻手术技术是一种安全有效的处理拇外翻畸形的方法，在广泛的畸形中取得了显著的临床和影像结果的改善。

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