心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。近年非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低[1]。
达比加群酯是NOAC中的一种，能直接抑制凝血酶原，具有起效快、血药浓度稳定的优点，可以通过与凝血酶的纤维蛋白特异性结合位点结合，有效预防持续性心房颤动的发生，进而阻断血栓形成[2]。
最新《心房颤动诊断和治疗中国指南》（2023版）[3]认为，达比加群酯预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林，且颅内出血风险显著降低。并推荐标准口服剂量150mg， 2次/d或110mg （年龄≥80岁；合用维拉帕米；出血风险高；CrCl 30~50 ml/min），2次/d。近年临床对达比加群酯在心房颤动治疗中的联合用药进行了诸多探讨，本文对此进行总结，以供临床参考。
治疗老年持续性心房颤动
阿替洛尔片对β1受体有选择性阻断作用，无内在拟交感活性与膜稳定作用，可降低血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平，无心肌抑制作用，可延长复极、动作电位时程、心房、心室、房室结和旁路的有效不应期，具有显著的抗心肌缺血，提高致室颤阈值，抗颤动和抗交感作用[4]。
临床治疗结果显示[5]，达比加群酯联合阿替洛尔可调节老年持续性心房颤动患者AngⅡ／Rac相关的蛋白质（Rac1）／信号转导与转录激活因子3（STAT3）通路，改善心功能和凝血功能，降低炎症反应，效果显著。
用药方法：患者在抗心律失常、降血脂等常规治疗基础上口服达比加群酯胶囊110mg，2次／d；口服阿替洛尔50mg，1次／d。连续治疗6周。
治疗老年非瓣膜性房颤
非瓣膜性房颤（NVAF）是老年人常见病症之一，临床表现为心房快而无序的博动或心律不规则等。NVAF主要应用抗凝药物和抗血小板凝集的药物治疗，而低分子肝素主要用于预防和治疗静脉血栓，且对凝血酶和凝血活性因子Xa（FXa）有抑制作用，能够达到良好的治疗效果[6]。
临床治疗结果显示[7]，低分子肝素联合达比加群酯治疗可有效预防老年NVAF血栓栓塞，改善凝血指标、肝功能，降低出血风险和不良反应发生率，提高患者的生活质量水平，但对于血小板计数和肾功能无影响。
用药方法：低分子肝素（3 200 IUaXa单位/0.3ml/支）皮下注射3 200 IUaXa单位，q12 h，连续注射1周，待皮下注射低分子肝素2d后让患者口服达比加群酯110 mg，2次/d，连续口服3个月。
治疗高龄NVAF伴不稳定型心绞痛
氯吡格雷可阻止二磷酸腺苷与血小板受体结合，抑制二磷酸腺苷介导造成的受体活化，对血小板聚集可产生不可逆转性拮抗的作用。达比加群酯能与凝血酶纤维蛋白受体有效结合，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，且阻断凝血酶效应后全面发挥强效、稳定的抗血栓效果。
临床治疗结果显示[8]，高龄NVAF伴不稳定型心绞痛患者采用氯吡格雷联合达比加群酯进行治疗，在改善凝血功能、血液流变学指标的同时，安全性也较高，显著优于华法林联合氯吡格雷对照治疗组。
用药方法：氯吡格雷150mg一般单独服用，也可和食物同时服用，1次/d。达比加群酯口服，在饮食后服用150mg，2次/d。连续治疗3个月。
治疗老年心房颤动合并不稳定型心绞痛
对于不稳定型心绞痛合并心房颤动患者，目前一般推荐经皮冠状动脉介入（PCI）术后采取三联抗血小板疗法（华法林+阿司匹林+氯吡格雷），可有效减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件，但大出血现象的增加，容易抵消抗血栓栓塞获益，故需寻找更优的抗栓方案。
替格瑞洛是P2Y12受体拮抗剂类血小板抑制药，在国外被推荐为一线或首选抗血小板药物，对于不稳定型心绞痛或PCI术后患者有较好的抗血栓效果。与氯吡格雷相比，替格瑞洛一方面起效相对较快，另一方面可逆性地结合血小板，停药后血小板的功能可以自行恢复，降低了出血风险。
临床治疗结果显示[9-10]，达比加群酯胶囊联合替格瑞洛片治疗老年心房颤动合并不稳定型心绞痛患者的临床疗效确切，能明显改善凝血功能，避免心肌损伤，减少出血事件发生，且不会增加不良心血管事件发生风险，显著优于华法林钠联合替格瑞洛片治疗的对照组。
用药方法：替格瑞洛片口服90mg， 2次/d，达比加群酯胶囊口服110mg， 2次/d。连续治疗12个月。
治疗NVAF
目前临床中对于NVAF的治疗药物较多，部分药物不良反应比较严重，会对患者造成严重的伤害[11]。如何有效用药在能够确保疗效的同时降低患者出现不良症状的几率是当前治疗NVAF的用药热点。阿司匹林属于传统抗血小板聚集类的药物，抗血小板凝聚具有显著疗效[12-13]，在NVAF患者的治疗中具有显著的应用效果。
临床治疗结果显示[14]，应用达比加群酯联合阿司匹林治疗NVAF可取得显著的疗效且安全性高，显著优于胺碘酮联合华法林治疗的对照组。
用药方法：达比加群酯胶囊口服150mg，2次/d。阿司匹林肠溶片口服100mg，1次/d。
治疗NVAF
缺血性脑卒中为NVAF常见并发症，是造成NVAF患者致残、 致死的主要原因。PCI术为NVAF 常用治疗方式，由于PCI术后易形成微血栓，出现狭窄、低灌注等情况，因此术后多予以双联抗血小板药物防止血栓形成，但整体效果欠佳[15]。研究指出，达比加群酯对NVAF患者PCI术后抗凝治疗具有积极意义[16]。
临床治疗结果显示[17-18]，达比加群酯联合双联抗血小板药物应用于NVAF患者PCI术后，可有效提高患者心功能，改善凝血、血管功能，逆转心室重构，且不会明显增加不良事件发生，安全性较高，显著优于单用双抗治疗的常规组。
用药方法：PCI术后36h予以口服氯吡格雷75mg，1次/d，口服阿司匹林100mg，1次/d。口服达比加群酯110mg，2次/d。治疗6个月。
治疗NVAF
近年来NOAC治疗在预防NVAF发生栓塞方面取得显著进展，达比加群酯是可逆性的Ⅹa因子抑制药物，因药代动力学稳定、无需监测凝血指标、与其他药物的相互作用少等优势，在预防血栓事件发生方面不劣于华法林，随机临床试验表明其安全性优于华法林。
他汀类药物主要用于降低血液中的胆固醇浓度，是动脉粥样硬化性心血管疾病患者二级预防的一线治疗方案[19]。
临床治疗结果显示[20]，达比加群酯联合他汀类药物治疗NVAF，能降低血栓栓塞风险，未增加出血风险，且能提高生存率，显著优于单用达比加群酯治疗的对照组。
用药方法：研究涉及达比加群酯胶囊和他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀。按常规剂量服用。持续治疗1年以上。研究未对不同种类的他汀类药物进行出血风险对比，有待于深入研究。
作者介绍
常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部 副主任药师 执业药师，丁香园用药助手公众号优秀科普作者，新媒体《医学界》优秀作者，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医师公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家,河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。个人公众号：《药聊斋》。《药聊斋》聊医论药，宣传合理用药知识，疾病防治方法，促进公众健康！可加作者微信（药聊斋）：13938049349。
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