跗骨窦入路是一种微创手术方法，由于其切口较小、操作过程中对软组织的损伤较小等优点，越来越受到青睐。然而，这种手术方法的技术难度较大，腓肠神经的损伤风险也更高。本研究通过对腓肠神经及其分支的解剖结构和分布进行了探讨，并提出了利用解剖窗口的技术。研究认为，螺钉固定跟骨载距突手术中，采用远离腓肠神经的解剖窗口最为安全。此外，窗口技术可以提供一个广角度的操作视野。本研究的结果可帮助骨科医生更精确地进行跗骨窦入路手术以减少术后并发症的发生。

介绍 

粉碎的关节内跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的复杂骨折，最常用的入路是扩展外侧入路（ELA），但是该方法可能会导致严重的手术切口愈合问题 。目前，骨科医生对于跗骨窦入路（STA）非常感兴趣，因为它可以进行微创手术，切口较小，软组织操作较少。高达97%的STA跟骨骨折患者在中长期结果中表现出满意度 。

足背部的皮肤由腓浅神经、深腓神经和腓肠神经支配。腓肠神经支配足背的外侧部分（图1）。足背部腓肠神经的分布模式可分为五种类型，其中美国尸体研究中常见的是I型和III型。从亚洲尸体研究中发现，最常见的腓总神经分布类型是IV型，其次是III型（图2）。

图1 足部皮肤神经支配示意图。

图2 展示了腓肠神经分布变异分型。其中SN代表腓肠神经，IDCN代表中间背侧皮神经。Communicationg branch代表交通支。

术后与腓肠神经损伤有关的症状是手术入路常见的并发症之一。尽管外科医生对腓肠神经的解剖有认识，但约4％的患者存腓肠神经损伤的情况发生。采用STA后，腓肠神经主干可能被切断。此外，在腓肠神经分布的III型变异中，腓肠神经发出中间背侧神经的吻合分支，也可能会损伤。因此，了解腓肠神经解剖与STA之间的关系对于帮助预防手术相关的腓肠神经损伤非常重要。

目的 

本研究的目的是确定与STA相关的腓肠神经、其主干和其分支的解剖学，描述包括识别腓肠神经受伤风险水平的解剖窗口技术。通过窗口技术，我们确定了每个窗口向载距突骨块置入螺钉的安全角度。

材料和方法 

在每个尸体标本上进行标准的跗骨窦切口，即从外踝下方向第四跖骨基底直线切口，每个标本进行了整体的解剖操作。然后确定了三个窗口的位置：窗口1位于切口的远侧边缘和腓短肌前缘之间，窗口2位于腓短肌和腓长肌之间，窗口3位于腓长肌的后缘和切口的近端边缘之间（图3）。识别与每个窗口相对应的腓肠神经及其分支的解剖和分布。然后，使用2mm的克氏针代替螺钉固定跟骨，将克氏针成对插入每个窗口，朝向跟骨载距突的中心，在关节软骨骨下平行置入。通过标本的内侧直接可视化确认每个窗口中克氏针的位置。在测量窗口角度之前，将标本放置在类似于术中侧卧位的位置。所有角度均使用具有精确性±0.2°的数字角度表进行测量。然后测量与腓肠神经或其分支相关的克氏针插入的安全角度。还测量了从标本桌到每个窗口的角度，以确定与手术内进行螺钉置入的角度相等的钻孔角度（图4和图5）。

图3 标本照片显示（A）窗口1，（B）窗口2和（C）窗口3。

图4 说明了（A）窗口1及其相关角度（W1=窗口1角度；W1T=窗口1到桌面（远侧）角度），（B）窗口2及其相关角度（W2=窗口2角度；W2T=窗口2到桌面（远侧）角度），（C）窗口3及其相关角度（W3=窗口3角度；W3T=窗口3到桌面（近侧）角度），K1和K2为Kirschner针1和2，PL为腓骨长肌腱，PB为腓骨短肌腱，箭头指向距骨台中心的中心，T为桌子。

图5 显示了每个窗口及其与腓肠神经及其背侧和跖侧分支的关系的插图和尸体影像（PL腓骨长肌腱，PB腓骨短肌腱，W1窗口1，W2窗口2，W3窗口3）。

结果

安全的角度确定基于避免在每个窗口中出现的神经结构，包括腓肠神经主干 (SN)、足底分支 (PB) 和/或背侧分支 (DB) 。在窗口1中，PB在所有标本中都没有出现（0％），而37.5％的标本中出现了DB，仅有6.25％的标本中出现了SN。在6.25％的标本中，SN作为主干延伸，从开始下降的位置一直延伸到其分出跟腱神经分支的位置。

这组标本表明，腓肠神经在穿过跟骰关节之前可以保持为主干，并且不分为背侧或足底分支。对于窗口2，DB最常出现，在32个标本中的43.75％中出现，其次是PB，出现率为25％，SN出现率为21.88％。在第三个窗口中，SN在所有标本中均存在，而DB未被发现（0％），PB约占15.63％（表1）。

表1 每个窗口呈现的腓肠神经及其分支标本数量和百分比

测量角度数据表明，每个窗户都有自己可接受的平均角度，以便将螺钉置入跟骨载距突。每个窗口的平均工作角度分别为窗户1为17.6°，窗户2为18.3°，窗户3为10.6°。对于窗户1，与手术台相对置入螺钉的开始角度平均为78.3°。对于窗户2，平均角度是96.2°，对于窗户3，角度平均值为55.1°（表2）。

表2：窗口1、2和3的螺钉安装平均角度和标准偏差。

讨论

本研究的主要目的是确定腓肠神经及其各支神经与STA的解剖关系，并描述一种解剖学窗口技术，以减少对腓肠神经损伤的风险。在本研究中，腓肠神经的主干和足底支在近端窗口（窗口2和3）中的风险最大。在其中，根据腓肠神经背侧分支的出现情况，窗口1和2中的神经也有风险。

在腓骨短肌前方的窗口1发现对腓肠神经主干和足底支损伤的风险最小。对于没有背侧分支的1型和5型腓肠神经变异的情况（占人口的五分之一），STA可能相对安全，手术暴露不会对神经造成损伤。窗口2下腓肠神经的主干或其分支的呈现率很高。为了进行手术暴露并进行螺钉固定，必须确认和清理所有神经。对于96.3％的人口而言，腓肠神经变异类型1-4的风险很高。窗口3是一个紧密而小的窗口，在腓骨长肌后部。因此，腓肠神经的主干在100％的情况下呈现在该窗口，并在足底支之后分叉。

我们的研究发现，由于每个窗口中软组织牵引的限制以及腓肠神经及其分支在窗口中的呈现，窗口1和2进行螺钉置入的安全角度分别为17.6°和18.3°。对于窗口3，安全角度最小，仅10.6°。牢记这些测量角度，我们相信通过将螺钉置入方向和角度保持在安全范围内，可以将对腓肠神经及其分支的损伤风险最小化，但无法完全避免。

基于这些发现，我们建议使用窗口1作为手术的最安全方法，并提供了一个较宽的平均工作角度。手术台（趾侧）到窗口1的角度作为参考，外科医生可以使用78.3°的起始角度将螺钉置入足部，可以将工作角度保持在17.6°以内，以避免对腓肠神经及其分支造成伤害。如果需要通过窗口3获得固定，则从手术台（跟部）到窗口3的起始角度约为55.1°，可以将螺钉置入至跟骨，并将工作角度保持在10.6°内。

结论

使用标准的鼠跗骨窦入路来治疗跟骨骨折时所采用的新型窗口技术能够避免在暴露和螺钉固定期间对腓肠神经的损伤。在近端的窗口（窗口2和3）中，腓肠神经的主干和足底分支较易受损伤，而在远端的窗口（窗口1和2）中，腓肠神经的背侧分支较易受损伤。窗口1和2的安全工作角度比窗口3更广。窗口1是手术和螺钉固定的最安全方法，能够避免腓肠神经损伤，并且为螺钉固定提供了宽广的工作角度。

参考文献：doi.org/10.1007/s00402-021-04102-9

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