二分内侧楔状骨（Bipartite Medial Cuneiform,BMC）是一种罕见的先天性跗骨变异，并于1942年由Barlow教授首次描述。它被描述为正常内侧楔状骨被斜线或水平线分成两个小骨，背侧小骨通常较小。这两个部分形成假关节，由软骨联合、纤维联合或两者结合在一起。BMC的发病率估计在人群的0.1%至2.4%之间。文献中报道的病例大多数是男性（84%）。通常这种变异无症状，但当急性创伤或慢性过度使用足部损伤小骨之间的组织桥时，可能是中足疼痛的来源。
解剖与胚胎学
二分内侧楔状骨被描述为正常的内侧楔状骨被一条斜线或水平线分成两个小骨块;即背侧和足底部分，背侧小骨通常较小。两部分由软骨或纤维组织连接，形成软骨联合或韧带联合，或两者的组合。二分内侧楔骨的胚胎学起源尚不清楚。为什么会发生这种情况的当前假设是正常的内侧楔状骨在子宫中的第七周期间从单个点（称为骨化中心）开始软骨化，骨化发生在生命后期（即第二年或第三年）。如果有两个初级骨化中心，而且这些小骨不能融合，这可能导致二分内侧楔状骨。
△(a) 左侧二分和正常内侧楔状骨的内侧视图。（b）左侧二分和正常内侧楔状骨的外侧视图。(c) 左侧二分楔状骨和正常内侧楔骨的近侧位视图。
△左侧二分内侧楔状骨和第一跖骨近端双关节面内侧视图。
△正常的左足舟骨有三个楔状骨对应的关节面（左），由于内侧楔状骨的二分性，左足舟骨有四个小关节面（右）。
△二分内侧楔状骨背侧（右）和足底（左）的非骨性联合窝。
△在二分内侧楔状骨的背侧（左）和足底（右）半部上的非骨性联合小凹。
除了骨是二分的，在解剖学上，内侧楔状骨肌腱的止点没有差异。胫骨前肌腱附着于内侧楔状骨背侧段的上内侧和第一跖骨。相比之下，胫骨后肌腱连接到内侧楔状骨足底段的下外侧部分和舟骨。腓骨长肌附着于足底段的远侧下外侧部分和第一跖骨的基部。
△肌腱止点位于内侧楔状骨（mc）、第一跖骨（1st MT）和舟骨（n）的3D图示。胫骨前肌腱（红色箭头）、胫骨后肌腱（蓝色箭头）和腓骨长肌腱（绿色箭头）。
影像学诊断
二分内侧楔状骨可通过多种诊断方法确诊。在X线片上，由于两块楔状骨重叠，这种情况可能会被忽略，足30°外斜位片可能是检测这种解剖变异的最佳方法。计算机断层扫描（CT）和MRI清楚地显示存在二分内侧楔状骨。这两种诊断方法也显示了一个特有的迹象，称为“E”征（E-Sign）。重要的是要注意这种罕见的异常，因为它可能在中足创伤期间被误诊为骨折。在这些情况下，内侧楔状骨骨折必须与二分内侧楔状骨区分。楔状骨骨折通常显示不规则的骨轮廓和垂直骨折线，而二分内侧楔状骨的骨皮质相对良好，裂隙平整且处于水平平面，两块小骨的合并体积看起来比预期的要大。在近期骨折中肯定会看到骨髓水肿，但二分内侧楔状骨的病例中也可能存在骨髓水肿。
△标准负重系列足X线片：a，足正位片; b，足正位片，有标识二分内侧楔状骨轮廓; c，足侧位片; d，足侧位片，有标识二分内侧楔状骨轮廓，箭头指示透亮裂隙; e，足斜位片，因受其他楔状骨影响难以辨认内侧楔状骨轮廓。
△计算机断层扫描CT显示（A，B）内侧楔状骨在3D重建上的两部分图像。（C，D）在矢状面CT扫描显示二分内侧楔状骨假关节区域中硬化和软骨下囊肿。（E，F）冠状面CT扫描显示内侧楔状骨完全二分。
△图示为二分内侧楔状骨的轴位和矢状位结构。在矢状位图像上，在两个二分的内侧楔状骨内有一个典型的“E”征（箭头）。
△磁共振成像MRI显示在（A）T2和（B）T1加权矢状位扫描内侧楔状骨2个小骨软骨结合处存在骨髓水肿，但无分离。第一跖骨和内侧楔状骨远端之间的关节间隙以及二分内侧楔状骨的2块小骨之间的水平线形成了一个特征性的结构，被描述为“E”征（红线）。
治疗方法
无症状的二分内侧楔状骨无需特殊处理。但当二分内侧楔状骨有症状时，治疗包括非手术及手术治疗。有症状的二分内侧楔状骨的初始治疗应侧重于保守方法，包括石膏或支具固定治疗和诊断或治疗性注射。局部注射应是症状性BMC的一线治疗。注射治疗一般使用X线平片、CT和磁共振成像（MRI）的成像，以及使用透视和超声在二分内侧楔状骨上的图像引导注射。使用皮质类固醇注射可以是诊断性的也可以是治疗性的，通过保守措施解决症状。在X线透视引导下，在CT扫描和MRI上可视化的二分内侧楔状骨的背侧和足底段之间的关节内注射40mg的曲安奈德和0.5ml的0.25%布比卡因。
△a，穿刺前足侧位透视图像显示内侧楔状骨两个节段之间的透亮裂隙；b，将针头放置到节段之间的间隙中；c，在内侧楔状骨的间隙中注射Omnipaque-300造影剂并追踪到舟楔关节中（箭头）；d，皮质类固醇的注射证实了裂隙中造影剂的冲洗，这证实了药物沉积到裂隙中。
△a，通过二分内侧楔状骨假关节的超声短轴图像显示针头放置或注射药物之前的背段和足底段，如箭头所示，从假关节延伸出轻度滑膜炎。b，将针头置入假关节（箭头）并注射麻醉剂和皮质类固醇后，假关节充满无回声液体，覆盖的关节囊扩张（箭头）。
△照片显示了使用“曲棍球棒”超声探头的引导下进行注射治疗。
对于移位或保守治疗失败的二分内侧楔状骨相关损伤或疼痛，关节融合术已显示出良好的治疗效果。此外，MRI显示骨髓水肿的存在通常被解释为疼痛诱导的骨间不稳定的迹象，提示进行手术干预。手术一般采用以内侧楔状骨为中心的内侧入路。识别背侧和足底节段之间的假关节并进行清理以暴露新鲜出血的软骨下骨。通过从背侧到足底经皮放置两枚3.5 mm空心螺钉获得加压固定。根据疼痛或病变范围，可相应扩大融合范围。如用应用内侧楔骨和第一跖骨基底内侧的3.5mm锁定板融合固定第一跖楔关节。并用混合有自体跟骨骨髓抽吸物的同种异体移植物填充，自体跟骨骨髓抽吸物是从先前描述的跟骨外侧经皮入路获得的。
△病例1；术前X线片及CT扫描显示二分内侧楔状骨伴背段半脱位。术中图片显示内侧楔状骨完全二分畸形，行假关节切除并行螺钉融合内固定。术后侧位X线片。
△病例2；术前足侧位X线片及T1加权矢状位和轴位磁共振图像显示二分内侧楔状骨;计算机断层扫描引导注射治疗至二分内侧楔状骨假关节中，但患者注射治疗后中足仍有残余疼痛;术中骨拨指示出二分内侧楔状骨的假关节，清理并切除假关节面及第一跖楔关节，并予以3.5mm锁定钢板最终融合固定;术后15个月的正位、斜位和侧位X线片。
结论
二分内侧楔状骨畸形是一种少见的足中部发育异常，在MRI上具有特征性表现（E-sign）。了解这种骨性变异的存在和表现并将其与急性或慢性中足疼痛患者的骨折鉴别至关重要，因为这可能是诊断中足损伤的一个潜在隐患。即使在没有骨折的情况下，二分内侧楔状骨也可能是足中部疼痛的来源，可以应用各种技术治疗，包括通过固定、注射疗法和关节融合术等治疗方法。此外，MRI显示骨髓水肿的存在与疼痛的存在并不同义。外科医生在决定对二分内侧楔状骨进行手术干预之前应考虑到这一点。
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