一
定义
Hotchkiss、Pugh、Ring等的定义，典型是指肘关节脱位合并桡骨小头和尺骨冠状突骨折。考虑到损伤机制的相似性，Desai等将肱骨小头骨折（伴或不伴桡骨小头骨折）列为恐怖三联征的一个新变量，从而外延了肘关节恐怖三联征的定义。
Armstrong建议将定义修正为：肘关节脱位同时合并桡骨小头和尺骨冠状突骨折以及外侧副韧带损伤，可能还合并内侧副韧带、伸指总肌和屈指总肌止点以及肱骨小头和滑车的骨软骨损伤。
二
损伤机制
恐怖三联征临床较为少见，文献报道多见青壮年男性，是一种严重的肘关节外伤，继发于轴向压力以及高张力、旋后并伴随外翻应力，先是外侧副韧带和前关节囊损伤，桡骨小头骨折或骨折脱位，然后是冠状突骨折、尺骨鹰嘴骨折，最后是内侧副韧带和全关节囊损伤。
此征如处理不当，易发生肘关节脱位和半脱位、关节僵硬以及迟发性肘关节病。不仅限于骨性损伤，合并关节周围韧带、肌肉、关节囊的撕裂，比在X线片看到的更复杂和严重。
三
功能解剖
肘关节分为4个柱：
1、由冠状突、肱肌和前关节囊组成前侧柱；
2、由冠状突、内侧副韧带和肱骨内上髁组成内侧柱；
3、由桡骨小头、肱骨小头和外侧副韧带组成外侧柱；
4、由尺骨鹰嘴、肱三头肌和后关节囊组成后侧柱。
是肘关节重要的动力性稳定因素，结构主要由外侧副韧带复合体（LCLC）、内侧副韧带复合体以及关节囊组成。
外侧副韧带是最主要的抵抗内翻应力和保持肘关节后外侧旋转稳定性的结构，内侧副韧带是抵抗外翻应力的主要结构，前关节囊则在肘关节完全伸直时提供稳定性。
目前已经证实，此征发生后，外侧副韧带总是发生损伤， Mckee等统计，肘关节脱位的患者高达66%伴有伸指总肌止点撕裂，屈肌止点撕裂内侧副韧带发生率相对较低。前关节囊撕裂可能伴内侧副韧带损伤。
四
治疗方案
急诊处理包括全麻下手法复位，减轻痛苦，利于消肿，复位后再行影像学检查更清楚。闭合复位治疗已被证明是失败的。
目前已经形成标准手术方式，Ring等对手术操作原则和顺序进行总结：
1、通过内固定恢复冠状突的稳定性；
2、通过骨折固定或金属的假体置换恢复桡骨小头的稳定性；
3、通过修复侧方韧带复合体及相关结构，恢复侧方稳定性；
4、仍不稳定的患者修复内侧副韧带；
5、当常规修复不能确定是否能有效维持关节稳定性、无法进行早期活动时，可应用铰链式外固定支架。
手术入路通常有3种：后正中入路，外侧入路，内外侧联合入路。
后正中入路可以兼顾肘关节内外侧损伤，取侧卧位，患肢支架托起。对存在桡骨颈骨折、桡骨小头已经游离的患者，采取外侧入路，从肘肌和尺侧腕伸肌间隙（所谓的kocher间隙）进入。
如果桡骨小头保留在原位，可以联合肘关节内侧入路，劈分屈肌和旋前肌，或掀起尺侧腕屈肌暴露冠状突。另外，外侧结构修补后存在持续外翻不稳定，需进行内侧副韧带修补或术前即有尺神经症状需做尺神经松解和前置联合入路。
以前多认为冠状突骨折为韧带撕脱骨折，近年关节镜观察，发现仅在基底部有内侧副韧带前束附着，其余部分是裸露的，现在多数学者倾向用“剪力机制”解释冠状突骨折。
Ⅰ型冠状突骨折由于骨块太小而无法用螺钉固定，如骨块已游离可去除，将附着的前关节囊用缝线固定于冠状突基底(在尺骨上以克氏针钻孔)。Ⅱ和Ⅲ型冠状突骨折用空心螺钉固定。如桡骨小头骨折粉碎可移植到冠状突基底，恢复冠状突高度。
处理桡骨小头骨折的首要目标是复位和稳定的内固定。用支撑钢板置于“安全区”，要求解剖复位。无法复位桡骨头置换。旧的硅胶假体已被现代金属假体所替代。术中可通过测量拼接的桡骨头直径确定假体头尺寸。假体高度根据桡骨颈截骨平面确定。调整桡骨头厚度解决截骨平面下降的问题。切除桡骨头的做法是极不明智的。
随着对此征损伤机制理解的逐步深入，软组织修复问题也逐渐引起了大家的重视。LCLC可以通过骨锚或在肱骨髁上钻骨洞进行等长修复。术中在影像增强下行应力实验进行评估，Amstrong认为，如果在完全屈曲至屈曲30°位时肘关节均能达到稳定，可以认为肘关节是稳定的。Forthman的经验认为，只要骨折复位、且LCLC得到完好修复，内侧复合体的修复就是多余的。
行内侧入路修补内侧副韧带时需注意保护尺神经，但尺神经是否需前置存在不同看法。
五
术后处理
术后规范而谨慎的康复训练至关重要。一般术后需使用支具将患肘维持于屈曲90°、完全旋前位。对内侧副韧带损伤严重的患者，前臂中立位。
一般固定7-10d后开始前臂旋前位下行限制性主动屈伸锻炼。活动范围为完全屈曲至屈曲30°左右，特别避免伸直和完全旋后的姿势。一般4-6周后可以去限制。
为预防肘关节异位骨化的发生，最常使用吲哚美辛，COX-2抑制剂有类似作用。
根据目前的认识，复杂型肘关节骨折-脱位可以粗略分为3大类：肘关节恐怖三联征、Monteggia骨折和肘关节内翻型后内侧损伤。这类损伤，尤其是肘关节恐怖三联征一直是创伤骨科医生最难处理的情况之一，治疗效果往往难以预料。
六
病例介绍
患者 男，34岁。主因：高处坠落伤，左肘部着地4小时入院。诊断：左肘关节恐怖三联征。
受伤后X片
受伤后CT
受伤后肘关节CT重建
术后
李建峰
科副主任，主治医师
工作单位：山西太原长城骨伤手外科医院，2016年5月当选山西省医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会第一届委员会委员。2016年9月当选山西省医师协会手外科医师分会青年医师专业委员会第一届委员会委员。
专业擅长：1、显微外科（断肢、指再植、拇指再造、肢体创面皮瓣修复及手外伤后期功能重建），应用显微外科技术治疗四肢开放性损伤。2、臂丛神经损伤的治疗及功能重建。3、运用重建外架Ilizarov技术治疗四肢骨不连，骨缺损、创伤性骨髓炎、创伤后马蹄内翻足和骨折畸形愈合的矫正及肢体不等长的骨延长治疗。
个人公众号：骨科医生李建峰
