有朋友跟华子说，他一直在服用阿托伐他汀，最近转氨酶有些升高，他想换成瑞舒伐他汀，可以直接替换吗，有什么需要注意的地方吗？

华子说，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀，都可以把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低50%以上，属于长效高强度他汀，两药可以直接互相替代。需要注意的是，两药的等效剂量不同，对肾功能的要求也不一样。

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀都是强效他汀，意味着用较小的剂量，就可以产生较好的治疗效果，所以两者都是初始他汀治疗时的常用选择。

如果患者是第一次使用他汀类药物，大多数的中国医生会选择阿托伐他汀。因为中国人对他汀类药物的耐受度较低，在使用相同剂量的瑞舒伐他汀时，中国人的血药浓度曲线下面积是欧美人种的二倍。

所以瑞舒伐他汀在中国的最大剂量是每日20mg，而在欧美国家，最大剂量是每日40mg。相对而言，阿托伐他汀就没有剂量上的限制，国内与国外的最大剂量都是每日80mg，安全性更好一些。

阿托伐他汀主要经过肝脏代谢，对肾功能没有要求。瑞舒伐他汀有少量通过肾脏排泄，肾功能严重不全者（肌酐清除率低于30ml/min），会影响瑞舒伐他汀的排泄，有可能造成药物蓄积而出现毒性反应，所以不能使用。

也就是说，瑞舒伐他汀不会伤害肾脏，但肾脏功能不全时，会影响药物的排泄。事实上，他汀类药物都不会伤害肾脏，在长期使用的时候，通过抗动脉粥样硬化，可以延缓肾动脉的病变，还有一定的护肾作用。

阿托伐他汀在肝脏通过CYP3A4酶代谢，这是很多药物共同的代谢通道。

在与其他对CYP3A4酶有影响的药物联用时，比如抗真菌药物伊曲康唑、酮康唑；免疫抑制剂环孢素；大环内酯抗生素红霉素、克拉霉素；抗新冠药物中含有的利托那韦等，还有水果中的葡萄柚，都会造成阿托伐他汀代谢延缓，不良反应增加。

而瑞舒伐他汀只有很少部分通过CYP2C9酶代谢和肾脏排泄，绝大多数都是通过粪便排泄，与其他药物相互作用很少，所以如果病情需要与其他药物联用时，选择瑞舒伐他汀更为适合。

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀在替换的时候，要注意两者的等效剂量。与阿托伐他汀10mg、20mg、40mg等效的瑞舒伐他汀分别是5mg、10mg、20mg。

瑞舒伐他汀的降脂强度更高，所以两者在等效剂量时，瑞舒伐他汀降低LDL-C的作用更强。在减少心脑血管疾病风险时，瑞舒伐他汀的优势更大一些。不过因为降脂强度高，瑞舒伐他汀引起的肌肉损伤不良反应也更多一些。

阿托伐他汀为水脂双溶，通过被动扩散进入肝细胞内，需在肝细胞内代谢；瑞舒伐他汀为水溶性，通过肝细胞主动摄取进入肝细胞内，在肝细胞内代谢很少，所以瑞舒伐他汀对肝脏的影响要小于阿托伐他汀。

总结一下，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀都是常用的长效高强度他汀，两者可以互相替代。阿托伐他汀的安全性高于瑞舒伐他汀，所以常作为初始治疗时的选择。瑞舒伐他汀与其他药物相互作用少，更适合多药联用时使用。