重力应力试验、手法应力试验和负重X线片是评价Weber B型、Lauge-Hansen旋后外旋型（SER）或OTA/AO 44 B型踝关节骨折三角韧带完整性的替代方法，从而决定手术治疗或非手术治疗的选择。三者都是基于评估踝关节踝穴的对齐匹配。如果距骨与胫骨关节面解剖对齐匹配，踝关节被认为是稳定的。对于WeberB型骨折稳定的主要问题在于三角韧带完整与否。对于这个概念，详见文章：踝关节骨折｜三角韧带损伤对Weber B型踝关节骨折稳定性的影响。应力稳定型（SER 2）踝关节骨折可通过石膏或支具有效治疗。然而，应力不稳定（SER 4a-b）踝关节骨折的治疗方案证据有限且不确定。本文主要介绍三种检查踝关节稳定性的特殊X线检查方法。
踝关节负重位X线（Weight-bearing Radiographs）
患者在疼痛允许的情况下双腿站立，体重均匀分布，足部背屈，同时拍摄踝关节正位、踝穴位和侧位图像。
△图示负重X光片示意图。患者尽可能舒适地双腿站立，体重均匀分布。对于正位视图（a），患者转动整个身体（而不仅仅是腿部），使足部内旋10°。侧位片（B）采用相同的装置，从侧内侧拍摄。
踝关节重力应力试验 （Gravity Stress Radiographs）
进行踝关节重力应力测试时，患者侧躺在平坦的检查床上，患肢踝关节内侧朝上。将患肢小腿的远侧半部分置于手术台边缘之外，并指导患者放松。同时进行踝穴位X线拍摄。
△图示应用重力应力视图技术检测踝关节不稳定性的评估。
踝关节手法应力试验（Manual Stress Radiographs）
踝关节手法应力实验通过将患者仰卧并将其踝关节置于透视机下来获得手法应力图像。外科医生用一只手稳定胫骨远端，用另一只手相对于胫骨外旋踝关节，使踝关节处于中立位置，其中胫骨内旋以获得踝穴视图，然后手动背屈和外旋足部。这被认为是一个痛苦的方法，病人通常是不使用麻醉剂。
△显示踝关节位置的临床照片，用于手动外旋应力X线片。
内侧踝穴宽度（Medial Clear Space，MCS）
MCS的大小被认为是胫距一致性的表达和踝关节稳定性的间接测量。在踝穴视图X线片上以毫米为单位记录MCS。MCS定义为距骨内侧缘和内踝外侧缘之间的距离，该距离平行于距骨圆顶并低于距骨圆顶5.0mm，已证明具有良好的可靠性。如果MCS测量值<5.0mm，则认为踝关节稳定。相应地，如果MCS测量值大于5.0 mm，并且与未受伤踝关节MCS或SCS相比增加大于1.0mm，则认为不稳定。
胫距上关节宽度（Superior Clear Space，SCS）
SCS一般是MCS辅助测量值。一般指是踝关节中点胫骨关节面及距骨关节面的距离。大多数作者认为，MCS增加>4-5 mm或MCS：SCS比值>1.2提示内侧结构受损。
距骨外侧移位或脱位（Lateral Talar Shift/Subluxation，LTS）
通过识别2个标志进行LTS测量：垂直线表示踝关节韧带联合的前外侧缘和距骨圆顶的外侧缘。在每个部分上画线。当两根线不连续时，表示可能半脱位，测量下胫联合边缘和距骨外侧壁之间的水平距离。LTS >4 mm时提示踝关节内侧结构受损。
△该图演示了负重X线片中的测量内踝间隙测量值的方法。首先，我们从距骨内侧肩部向下（A线）开始标记5.0mm的距离。然后，在平行于距骨圆顶且在距骨圆顶下方5.0mm的线（线B）上，测量距骨内侧缘和内踝外侧缘之间的距离作为内侧间隙。
△图示踝关节重力应力X线片显示MCS、SCS和LTS测量的测量位置。
△图示踝关节重力应力X线片显示MCS、SCS、距骨宽度和LTS测量的测量位置。
△图示踝关节重力应力X线片显示MCS、SCS和LTS测量的测量位置。
△图示SER4a型踝关节骨折，踝关节应力视图显示。图A是重力外旋应力视图，图B是在负重应力视图。
△图示在传统的踝关节踝穴位视图上，MCS没有变宽。在重力应力视图上，MCS明显变宽。
△图示不稳定踝关节骨折的踝穴位X线片，非负重（a）和负重（b）。内侧间隙（白色箭头）宽度超过4 mm和/或比胫距间隙（黑色箭头）宽1mm被视为影像学不稳定。负重片显示内侧间隙为4.7 mm，表明不稳定，胫距间隙未增宽，但距骨外侧缘明显移位（白色线）。
△图示稳定踝关节骨折的踝穴位视图，非负重（a）和负重（b）。负重片上，内侧间隙（白色箭头）小于4 mm（3.7 mm），与胫距间隙（黑色箭头）宽度相同，距骨未移位（白色线）。
△图示踝关节重力应力片（a）显示边界骨折。然而，负重X线片（b）显示骨折明显稳定。典型的，在负重X线片中内侧间隙的宽度减小。
△该图显示了使用重力应力和负重X线片的组合将Weber B踝关节骨折分为稳定/SER 2（病例1）、部分不稳定/SER 4a（病例2）或不稳定/SER 4 b（病例3）骨折类型的过程。
1.踝关节重力应力X线片与手法应力X线片在确定踝关节骨折相关的三角韧带损伤方面是等效的。
2.由于负重X线片代替重力应力试验作为Weber B/SER踝关节骨折的手术指征会导致手术率降低（应力试验比负重X线更敏感），因此认识到在非手术治疗的负重稳定型骨折中同时进行不稳定重力应力试验的效果是非常重要的。
3.使用负重X线片是一种简单、无痛、安全可靠的方法，可以排除手术治疗的需要。
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