检验科的李主任，抽烟好酒，又不爱运动，虽然只有40多岁，却是一位有10多年病史的资深高血压患者了，平时口服复缬沙坦氢氯噻嗪片加苯磺酸左旋氨氯地平片，血压控制得还不错，但最近一段时间总感觉右脚大趾关节痛，怀疑是痛风，自己进行了化验，结果发现尿酸高达586 μmol/L，于是找我看诊，我除了建议他要戒酒、注意减少动物内脏、海鲜等高嘌呤食物的摄入外，还建议他调整降压药，既能够降低尿酸，又能够降压保护心肾功能。
临床上高血压合并高尿酸的人群不在少数，出现共病的患者在药物选用上有何注意事项？如何管理？笔者参考文献归纳总结，以飨读者。
①高血压可损伤肾动脉，使肾动脉（入球小动脉）收缩及肾血流量减少，尿酸重吸收增加。在缺血缺氧状况下，黄嘌呤氧化还原酶、黄嘌呤脱氢酶及其同工酶可进一步转换成黄嘌呤氧化酶，催化嘌呤代谢，加速尿酸生成。
②高血压对肾脏微血管的损伤，导致肾小球硬化和局部组织缺氧，使乳酸生成增多，乳酸竞争性抑制肾小管对尿酸的排泄，并且使尿酸形成过程中的底物腺嘌呤、次黄嘌呤增加，导致尿酸合成增加，最终血尿酸升高。
③有些高血压患者长期使用利尿剂，血容量减少，肾脏对尿酸重吸收增加，诱导高尿酸血症。其中，噻嗪类利尿剂升高血尿酸作用最强。
④高血压伴肥胖者，交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS系统）活性增加，尿酸清除率下降，血尿酸升高。高胰岛素血症（胰岛素促进肾脏对尿酸重吸收）患者肾脏尿酸排泄减少，血尿酸升高。
①RASS系统被激活：高浓度的尿酸盐沉积在肾小管和肾间质，刺激肾素分泌，激活RAAS系统，并且使一氧化氮合成酶表达下调，从而引起血压升高。
②免疫炎性反应：尿酸盐引起炎症的过程中，机体的巨噬细胞等分泌细胞因子（IL-6）作用于肝细胞，使之分泌CRP，CRP通过激活补体系统介导血管内皮细胞坏死，促进血小板凝集，易造成血管粥样硬化及血栓形成，促进高血压的发生发展。
③胰岛素抵抗：研究提示血尿酸浓度升高，可损伤胰腺β细胞，使胰岛素合成减少，出现胰岛素抵抗，机体将使胰岛素代偿性分泌增多，胰岛素可刺激主动脉内皮细胞合成及分泌内皮素，其通过增加外周血管阻力等机制升高血压。胰岛素抵抗还会激活α肾上腺受体，使交感神经系统功能失衡，血管收缩，血压升高。
因此高尿酸与高血压相互促发，而且血尿酸水平与高血压发病、长期血压变化及预后独立相关。血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发生风险增加15%～23%。
目前临床常用的降尿酸药如别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等对血压并没有不利影响，甚至是有益的。
对青少年原发性高血压有降压作用。对高血压合并高尿酸血症的患者，别嘌醇治疗组比安慰剂组更能使血压恢复正常。同时还研究发现，别嘌醇与卡托普利联合应用，可提高卡托普利的降压效果。
适用于对别嘌醇不能耐受或存在禁忌证的患者。非布司他能降低血尿酸水平，主要通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）降低血压，并能改善高血压合并高尿酸血症患者的肾功能。
通过抑制肾小管对尿酸的再吸收而促进尿酸排泄，可用于轻、中度肾功能不全者。但目前有关苯溴马隆降血尿酸的同时降低血压的临床研究还较少。
由于临床常用降尿酸对血压无不良影响，对于高尿酸血症合并高血压的患者均可选择使用。因非布司他的心血管安全性尚有争议，对于高尿酸血症合并高血压已伴中、重度心血管病，如心绞痛、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉综合征的高尿酸血症患者，选择非布司他需从小剂量开始，并密切关注疾病进程以便调整用药，如长期应用需注意心血管疾病风险。
1992年首次报道氯沙坦具有剂量依赖性降血尿酸作用，从而ARB的降尿酸作用得以重视；阿利沙坦酯：在服用之后，经过人体内水解酶的代谢，会像氯沙坦一样释放出5-羧酸洛沙坦（EXP-3174）发挥药理作用，与氯沙坦一样，降压的同时还可以促进尿酸排泄。但并不是所有的ARB均有降尿酸作用，相关药品说明书描述：缬沙坦和厄贝沙坦对尿酸无明显影响，替米沙坦偶尔会观察到尿酸升高，奥美沙坦酯观察到低于 1%大于 0.5%的不良事件有高尿酸血症等，但不明确是否与服药有关，而阿齐沙坦、美阿沙坦钾可能引起血尿酸小幅升高。
作用于不同钙通道的CCB降压作用不同，对血尿酸水平的影响也存在较大差异。部分CCB可降低血尿酸，研究发现氨氯地平及左旋氨氯地平，在高血压合并高尿酸血症的患者，降压的同时可以降低血尿酸，可能与其肾脏保护的作用有关；而长期口服硝苯地平可以使血尿酸明显升高，但尼群地平影响较小。
是临床常用的降压药成分。几乎所有利尿剂以及含有利尿剂的复方降压药都可引起尿酸升高，但以髓袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和吲达帕胺最为常见。这类药物会降低肾脏排泄尿酸的能力，大剂量或长期服用可使血尿酸升高。
β-受体阻滞剂中普萘洛尔升高尿酸作用较明显，尤其在与利尿剂合用时，更为明显。而美托洛尔对尿酸影响较小。
（5）血管紧张素受体阻滞剂（AECI）及α-受体阻滞剂
综合上述，常用降压药对尿酸的影响，高血压合并高尿酸血症，建议降压药物首选ARB或AECI，和/或CCB及α-受体阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂、吲达帕胺及β-受体阻滞剂等。
针对高血压合并高尿酸血症容易出现对心、脑、肾等靶器官的双重危害，比较理想的药物应该是既能降低血压同时又能降低血尿酸，从这一点看氯沙坦钾和阿利沙坦酯应该是最佳选择。
对于高血压伴高尿酸血症的患者需多次复查血尿酸，寻找原因，强调通过生活方式干预，改善与尿酸升高相关的各种危险因素，以降低血尿酸。对合并多重危险因素、靶器官损害及心血管病的高血压伴高尿酸血症患者，当同时进行药物干预。
（1）高血压患者应常规检查血尿酸，对高血压伴有代谢综合征、糖尿病及高尿酸血症家族遗传病史等患者，应积极进行血尿酸检测，及时发现高尿酸血症 。
（2）强化生活方式干预：鉴于人体内血尿酸20%来源于高嘌呤膳食，而酒类和市售含糖饮料均会导致尿酸增高，因此，需对高尿酸血症者限制高嘌呤膳食（如：动物内脏、海鲜、大豆制品等）并戒酒，少喝饮料，这对于控制血尿酸水平至关重要。
（3）对高血压伴高尿酸血症者，首先确定是否使用了可能升高血尿酸的降压药（如利尿剂）及其他可使尿酸增高的药物。如有，需要给予停用或换药。
（4）别嘌醇和非布司他的主要作用是抑制尿酸合成，在使用别嘌醇前需询问过敏史，必要时进行相关的基因检测以防止出现严重过敏反应，非布司他更适合于慢性肾脏病的HUA患者，长期应用需注意心血管病风险 。
（5）高血压患者伴血尿酸增高，建议优选具有排尿酸作用的降压药及心血管药物，既能降压又能一定程度地辅助降低血尿酸并保护心脑血管。
有鉴于此，我将李主任将平时服用的降压药缬沙坦氢氯噻嗪片换成了阿利沙坦酯，并戒酒，运动锻炼减肥，注意低嘌呤饮食，三个月后尿酸逐渐恢复了正常。
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