对于肱骨远端骨折，手术治疗是主要的治疗方式。手术的目标是恢复骨折的解剖位置和稳定性，以促进骨折的愈合和恢复关节功能。
这个病例选自《AO创伤骨科治疗关键点》一书，其X线只是提供一个正位片，就显示了肱骨远端粉碎性骨折治疗的一些问题。尽管X线显示关节复位是挺好的，干骺端在解剖关系上是可以接受的，然而，它也显示了骨折固定程中的错误，甚至是关于AO骨折治疗原则的概念性的错误，这为读者提供了一个“很好的反面实例”，说明手术的失败通常不是一个孤立因素导致的，而是多个失误、一点一点累积而成，正如这个案例所展示的，有多达5个错误存在其中。
1.用一个短皮质螺钉固定内上髁。螺钉放置的目的是为了起到拉力螺钉的作用，但在打孔时并没有进一步扩大近端入口，这样，就不能起到拉力螺钉的作用，失去了良好的固定作用。此外，由于螺钉置入的方向占据了尺骨鹰嘴窝的空间，阻碍了肘关节的伸展，影响肘关节的功能。
2.经皮穿入克氏针以稳定肱骨内上踝。在这种情况下，克氏针在手术过程中起到临时固定的作用，不应该作为最终的固定物。其与螺钉交叉后不能与固定骨碎片的螺钉产生抗旋转的作用。应通过放置一个内侧钢板，同时克氏针长度稍长，容易激惹尺神经(后期随访出现神经症状，给予翻修手术，术中克氏针情况如下)。
3.应用一枚 6.5 mm骨松质螺钉固定关节内骨折是另一个错误。加压固定两个关节骨块的设想是正确的，使用半螺纹螺钉实现加压远端骨块也是正确的。然而，为此目的使用直径和长度不合适的螺钉表明缺乏对螺钉的了解。应该使用尺寸更加合适(即4.0mm)的螺钉。螺钉的近端位置和外侧轻微突出部会使患者感到不适，甚至可能损伤外侧韧带和 (或) 髁上肌肉。
4.应用交叉克氏针和环扎钢丝固定鹰嘴截骨。尺骨鹰嘴截骨以便于关节内骨折的暴露及达到解剖复位。应用交叉克氏针和环扎钢丝的技术不佳，固定达不到加压和防滑效果。环扎钢丝呈环形排列，在鹰嘴后部没有交叉。考虑到鹰嘴后侧皮质的三角形解剖特点环扎钢丝必须交叉从后侧穿过。这样当受力时钢丝不会向前移位，从而在截骨部位发挥其作为张力带的作用。与髌骨张力带的情况是不同的，在髌骨上，钢丝的放置可以以环形或 8 字形进行，因为它总是位于骨面前侧，而不会侧滑。
5.在肱骨远端外侧柱上放置了不稳定的钢板，并且没有达到完全解剖复位。而且在放置过程中，一定出现了技术闲难，因为在肱骨皮质上可以看到一个多余的钻孔。在实现解剖复位并在干端上施加轴向压力后，钢板应足够长，以更好地对关节骨块加压。
最终结果幸运的是，这个病例通过翻修手术、松解尺神经、去除克氏针，最终结果可控，解决了一系列并发症。
在大多数情况下，失败并不会单独存在，它常常会带来新的问题，缺乏周密的计划和手术时过分的即兴发挥通常会导致一连串的失败，并带来严重后果。在第一次偏离原则之后便已经开始蕴育着后面一系列的失败，如果不加以纠正，这会导致各种计划外的的复杂状况。计划不充分、复位不充分、内植物选择不当固定不牢、技术执行不佳均可单独或联合导致并发症的发生。
通过上面的案例，我们知道一个充分的术前计划是非常重要的，同时我将肱骨远端粉碎性骨折经鹰嘴截骨手术的步骤整理如下。
患者是一个女性患者，摔倒致右肘部疼痛、活动受限2小时为主诉入院。患者术前的检查如下：
1.体位：患者俯卧位或侧卧位。一般侧卧位操作比较顺手。
2.入路：多采用后入路，切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣。最重要的是要暴露尺神经，并充分松解。
显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”“V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端。
尺骨鹰嘴截骨后，将清楚暴露出肱骨远端，适当的清理，初步分析骨折移位情况。
对于肱骨远端粉碎性骨折，累及髁间的，一般可以先复位容易复位或是相对完整的骨折块，髁间和肱骨内、外侧柱可以通过克氏针临时固定，将肱骨的三角架结构搭建好，再逐步钢板固定。
固定钢板时候希望固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连接骨板要加压固定肱骨髁上骨折。
接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯。
用巾钳固定后，一般用2枚2.0mm克氏针固定，并用钢丝8字缠绕固定，形成张力带原理。
是否对尺神经进行前置，不同学者有不同的看法，一般如果放置到原位的时候，要留意钢板对尺神经的激惹，同时对尺神经要适当固定。
一般需要X线和CT三维重建，并门诊随访肘关节的功能锻炼，上面的病例，术后复查情况如下。
肱骨远端粉碎性骨折，对于C型骨折，后侧正中入路配合尺骨鹰嘴截骨是常用方法。解剖复位，坚强固定，为后期的早期康复打下重要基础。肘关节是个特殊关节，容易异位骨化及关节僵硬，因此早期科学的康复方案也很重要。但是不管怎么样，手术中遵守AO固定原则，才能有效避免并发症，得到满意的临床功能。
参考文献：
Miquel Videla Cés 等.AO创伤骨科治疗关键点：从失败中学习[M].上海:上海科学技术出版社,2023
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