｜引言｜
在踝关节损伤的情况下是否应修复三角韧带（Deltoid Ligament，DL）尚无共识。三角韧带损伤可以发生在低能量双踝骨折或者复杂的高能量骨折。最近的系统综述显示，修复三角韧带对于早期的解剖复位和缓解疼痛方面效果更好。高位腓骨骨折或伴有下胫腓联合不稳定的损伤可能受益于三角韧带修复。目前三角韧带修复的长期益处尚未得到充分证实。本推文将介绍急性三角韧带断裂修复的诊断、趋势和手术技术。
｜解剖｜
这些年来，对三角韧带及其结构的解剖学描述已进行了广泛研究。尽管对其特征和变异性的充分理解是一个不断发展的问题，但将该结构分为2个主要组成部分：三角韧带浅层和三角韧带深层已达成共识。
三角韧带浅层
三角韧带浅层起自内踝到舟骨和跟骨并跨越胫距关节和距下关节。该层通常胫舟韧带和胫弹簧韧带描述一致。另外两条韧带存在差异：胫跟韧带和胫距后韧带浅层。据报道，在不同的尸体研究中，这两条韧带的出现率分别高达94%和97%。胫弹簧韧带也有纤维连接载距突，并与弹簧韧带的跟舟部分合并。
▲图示三角韧带浅层的解剖结构。TCL，胫跟韧带; TNL，胫舟韧带; TSL，胫弹簧韧带; sPTTL，胫距后韧带浅层。
三角韧带深层
三角韧带深层有一个主要的恒定组成部分，称为胫距后韧带深层，通常与胫距前韧带相连。Panchani等描述的尸体研究中分析的大约12%的踝关节中，在胫距前韧带和胫距后韧带深层之间存在一个额外的胫跟韧带深层。
▲图示三角韧带深层的解剖结构。aTTL，胫距前韧带; dPTTL，胫距后韧带深层; dTCL，胫跟韧带深层。
｜生物力学｜
三角韧带是踝关节的主要稳定器，抑制踝关节外翻倾斜和距骨的前向和侧向平移。三角韧带的浅层和深层在踝关节生物力学中具有不同的作用。三角韧带浅层抵抗后足的外翻力，并在踝关节旋转稳定性、抵抗距骨向胫骨的外旋和外翻应力方面发挥重要作用。其组成部分的具体作用已得到进一步研究，表明胫舟韧带和胫弹簧韧带的缺失导致外翻/旋前客观增加，而无距骨倾斜或距下间隙增宽，然而，胫跟韧带特别限制了距骨旋前。三角韧带深层的主要功能是防止距骨的侧向移位和外旋，也是防止跖屈的主要稳定器。Earll等人研究表明只有在去除腓骨的情况下，切除三角韧带深层才会导致距骨侧向移位。研究发现当切断整个三角韧带复合体，以在其他完整的踝关节中产生显著的内侧距骨倾斜，从而使总胫距接触减少15%至20%。
｜适应症｜
根据目前的文献及循证医学证据，并不对所有双踝骨折进行常规的三角韧带探查及修补。即使在应力或负重X线片上术前MCS大于5mm的病例中，在大多数情况下，外踝的解剖复位及固定也能令人满意地复位内踝结构，特别是在低能量损伤中。所有这些患者在腓骨固定后，建议通过外旋应力试验或Cotton试验进行下胫腓联合评估。在不稳定性检查结果为阳性的病例中，必须进行弹性或刚性下胫腓联合固定，并应重复应力试验操作。持续性MCS增宽可能提示三角韧带、胫后肌腱或游离体的嵌顿，并建议需要进行踝关节内侧结构探查。
▲图示低能量Weber B型踝关节骨折损伤中外踝固定后内踝间隙复位。(A)术前MCS增宽。(B)术后X线片显示MCS复位，与胫距间隙一致。
▲图示一例高能量损伤踝关节骨折术中X线透视下行外翻应力试验。(A)外踝固定及下胫腓联合修复后，距骨出现倾斜。(B)三角韧带修复后进行外翻应力试验距骨倾斜纠正。
建议进行三角韧带修复的情况如下所述：
（1）术中行外翻应力X线透视，距骨较健侧明显倾斜（15°~20°）；
（2）冠状面和矢状面双踝等效骨折伴下胫腓联合不稳定；
（3）腓骨骨折合并严重外侧韧带断裂；
（4）内踝骨折合并三角韧带损伤。
｜外侧等效损伤概念｜
踝关节多平面不稳定的一个重要组成部分是存在伴随的外侧韧带损伤。通常，普遍接受的损伤环理论认为，如果环的两个或两个以上部分被破坏，踝关节骨折是不稳定的。目前的大多数知识支持这样一个事实，即在踝关节骨折中，一旦实现腓骨固定，外侧稳定性就会恢复。然而，据报道65%的腓骨骨折患者同时存在外侧韧带损伤。在高能量骨折中，伴随的软组织损伤可以解释为什么某些患者在腓骨固定后仍保持环的断裂，也可以解释在骨折愈合后腓骨近端移位。于是在损伤环的基础上提出了外侧等效损伤的概念。
▲外侧等效损伤概念示意图。(A)在冠状面上，踝关节韧带和骨结构一起充当稳定环。如果环有两个以上的失效点，则认为环不稳定。(B)外踝骨折合并严重的三角韧带和外侧韧带复合体损伤，将环“断裂”成3部分，随后出现不稳定。
▲外侧等效损伤概念示意图。(C)腓骨和下胫腓联合固定使损伤变为环的两部分损伤，但仍然不稳定。(D)在修复三角韧带之后，环的稳定性重新建立。
▲高能量Weber C型外踝骨折伴多发韧带损伤及踝关节不稳定患者的术中X线透视。(A)下胫腓联合固定后外翻应力试验显示MCS增宽。(B)三角韧带修复术后外翻应力试验显示MCS正常。(C)内翻应力试验显示外侧等效不稳定。
｜锚钉修复技术｜
即使术前未进行MRI检查或术中关节镜检查，术前可根据X线片和CT检查结果怀疑下胫腓联合和踝关节内侧不稳定。首先可采用传统的外侧入路，使用外踝钢板对腓骨骨折进行标准固定。然后术中透视评估MCS，并进行下胫腓联合应力测试。若下胫腓联合稳定，符合以上的适应症，可进行三角韧带修复。关于是否在修复三角韧带之前先固定下胫腓联合存在争议。考虑到弹性固定与改善下胫腓联合复位有关，更倾向于先进行下胫腓联合固定，然后再进行三角韧带修复。在下胫腓联合复位过程中必须小心，不要以过度加压踝穴为代价强行复位MCS，从而导致矢状复位不良。在这种情况下，可能需要进行初步的踝关节内侧探查，以便轻松地进行踝穴复位。在内踝远端5mm处采用弧形切口，并进行钝性分离，直到识别出前方的三角韧带浅层和后方的三角韧带深层。这种切口可提供广泛的暴露，除了暴露三角韧带，还可以暴露胫后肌腱。咬骨钳用于在内踝松质骨清理骨床使其新鲜化。将一枚5.0mm或两枚3.5mm带4股线的锚钉置入内踝前丘的最后部，沿内踝中线置入，并避开丘间沟。打结前应进行内翻和内翻应力试验。两股缝线用于修复和推进三角韧带深层，形成全层水平褥式缝合模式。剩下的两股线用于修复三角韧带浅层部分，形成双排结构。这种类型的修复可以被认为是解剖修复三角韧带浅层和非解剖修复三角韧带深层。如果三角韧带深层已经从其在距骨上的止点处撕脱，可以使用纵向内侧切口，允许在距骨内侧放置1或2枚锚钉修复三角韧带。
▲三角韧带锚钉修复技术术中照片。(A)内侧弧形切口位于内踝远端5mm。(B)暴露三角韧带浅层（SDL）、三角韧带深层（DDL）、距骨圆顶（TD）和胫后肌腱（PTT）。
▲三角韧带锚钉修复技术术中照片。(A)沿内踝中线在前丘后方置入5.0mm锚钉，并避开丘间沟。(B)使用2股全层水平褥式缝合模式修复三角韧带深层。
▲三角韧带锚钉修复技术术中照片。(A)剩下的2股用于修复三角韧带浅层。(B)四股线进行三角韧带双层修复。(C)修复后的最终外观。
国内学者提出依据三角韧带断裂的不同部位采用针对性锚钉修复技术，三角韧带断裂大部分均为距骨止点撕脱，内踝侧韧带残端保留较多，适合带线锚钉修复；而中间部位断裂时多呈马尾状，直接缝合修复困难重重且可靠性存疑。因此，有必要依据三角韧带深层的双束解剖学特征和断裂时不同部位表现特点，采用针对性锚钉修复技术进行修复。
▲三角韧带距骨止点断裂修复示意图。A，三角韧带距骨止点处断裂，内踝侧残端保留较多。B，C，在距骨内侧弧形关节面韧带止点处前后侧分别置入两枚带线锚钉。D，分别用锚钉所带尾线的其中一端对内踝侧的韧带残端做连续锁边缝合，外侧结构获得解剖修复后收紧锚钉缝线打结（三角韧带深层为深绿色，三角韧带浅层浅绿色，锚钉缝线为黄色和紫色线条）。
▲三角韧带中央部分断裂修复示意图。A，韧带中央部分断裂者，两侧的韧带残端呈马尾状，直接缝合不可靠。 B，C，距骨内侧弧形关节面韧带止点处前后侧分别置入两枚带线锚钉，内踝丘间沟和后丘处相距约5mm制作三个骨道，用缝线引导器将锚钉尾线分别引入骨道。D，外侧结构获得解剖修复后收紧锚钉缝线打结（三角韧带深层为深绿色，三角韧带浅层浅绿色，锚钉缝线为黄色和紫色线条）。
▲三角韧带内踝止点断裂修复示意图。A，内踝止点处断裂，距骨侧残端保留较多。B，C，在内踝丘间沟和后丘韧带止点中心点置入一枚双线锚钉。D，分别用锚钉所带尾线的一端对距骨侧的韧带残端前后侧依次做连续锁边缝合，外侧结构获得解剖修复后收紧锚钉缝线打结（三角韧带深层为深绿色，三角韧带浅层浅绿色，锚钉缝线为黄色和紫色线条）。
｜总结｜
修复三角韧带的长期临床受益尚未得到证实，广泛的踝关节韧带损伤和多向不稳定的患者可能受益于三角韧带修复，以改善MCS复位质量，避免复位丢失，并恢复踝关节内侧和下胫腓联合稳定。大多数三角韧带修复技术涉及使用缝线锚钉进行直接修复或加强固定，但文献中没有证据表明任何技术的优越性。建议在双踝等效骨折伴下胫联合或多韧带不稳定的情况下以及在大体重患者中修复三角韧带复合体。
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