临床上股骨头缺血坏死大家通常能通过X片一眼看出，但发生在足部的另一种跖骨头坏死，大家却未必能通过X片马上诊断出来。
下面我们先来看一个病例：
患者因左足第二跖趾关节处疼痛3周就诊，无外伤史，查体左第二跖趾关节压痛，较其他跖趾关节明显肿胀，行X片检查可见其左第二跖骨头明显变宽变扁，呈杯状凹陷，向两侧扩展，跖趾关节间隙增宽。是考虑痛风性关节？骨肿瘤？还是退行性关节炎？
再仔细观察患者双足发现其右侧第二跖趾关节虽无明显压痛，但与其他跖趾关节比较仍较肿大，且患者为扁平足，遂建议其拍摄双足正侧位X片，可见双足足弓扁平，第二跖骨头均出现增宽变扁改变。
进一步行CT提示“跖骨头碎裂，关节面变形，关节间隙狭窄，可见游离的小骨块”， MRI提示“右足第二跖趾关节骨髓水肿伴周围软组织水肿”，检查血沉、尿酸等指标检查均正常。结合患者病史，考虑是因扁平足使第二跖骨头负重增加，从而导致的跖骨第二跖骨头无菌性坏死，又称Freiberg病。
Freiberg病
一
概述
Freiberg病，又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病，由Freiberg于1914年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名。其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病，其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀，疼痛及活动受限。由于Freiberg病临床进展缓慢，容易被忽略，一旦到了晚期，往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗，因此，早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。
二
病因
目前对跖骨头缺血性坏死的原因尚不十分清楚，但认为都与以下因素密切相关：
①创伤；
②拇外翻。
Heir等认为此病发生在青少年是由于第2跖骨过长，活动度小，在跑跳等大运动量活动中，第2跖骨骨骺很容易受伤，造成骨骺骨折，血运中断，引起跖骨头坏死。Gauthier和Mizel认为拇趾外翻是引发成人第2跖骨头坏死的重要因素。其机制，正常前足负重应力的1/3在第1跖骨头，其下两个籽骨起缓冲庆力和保护跖骨头作用，拇趾外翻时横弓塌陷，负重应力外移第2或第3跖骨头，使其压应力负荷过大，发生软骨下不全骨折，引起跖骨头缺血性坏死，并通过显微镜证实。病人常有走路多或站立久的病史如教师、护士、营业员易患此病，特别是横弓较低，又喜穿高跟鞋者。
三
症状和体征
病变跖趾关节疼痛、肿胀，活动受限，前足着地，该处疼痛加剧，有轻度跛行，后期关节有摩擦音和畸形。
四
辅助检查
X线：受累的跖骨头增宽，密度增高、变薄和扁平，呈杯状凹陷，并向两侧扩展，边缘不齐。跖趾关节间隙增宽，关节内可见游离骨小片，跖骨干增厚。晚期关节有退行性改变。
CT：
①早期：跖骨头骨骺形态不规则，密度不均匀。
②进展期：跖骨头碎裂，关节间隙增宽，跖骨骨干远端增粗、密度增高。
③晚期：跖骨头碎裂，关节面变形，关节间隙狭窄，可见游离的小骨块，可以并发退行性骨关节病。
五
鉴别诊断
①退行性骨关节病：常为多关节受累，主要表现为关节间隙狭窄，跖骨头和对应的趾骨关节面均不光滑，可见关节面下多发小囊变区，与关节面相连，通常没有跖骨头的碎裂。
②痛风：尿酸代谢异常引起尿酸在关节附着点处过量沉积，在足部以第一跖趾关节内侧受累最为常见，表现为偏心性骨质缺损，关节面多完整，结合实验室检查容易鉴别。
六
治疗
对于单一跖趾关节疼痛病人，尤其有以下病史者，更应当高度警惕。创伤，拇外翻等病人，即便X线阴性，亦应考虑进一步作核素骨扫描，它发现在病变较X线灵敏，此期应避免或减少负重，采用行走石膏，2周后可穿带有前足弓垫的鞋子，使负重点后移，可缓解疼痛。若伴有拇外翻，应及时矫正拇趾外翻，恢复正常的生物力学轴线，减轻第2跖骨头的负重应力，并对第2跖骨头进行钻孔进行钻孔减压或截骨术，阻止病变的进一步发展。病变晚期疼痛严重，妨碍行走可选用近侧趾骨的近端1/3切除，关节面修整，游离体摘除关节成形术或Swanson硅胶假体置换术。
参考文献 [1]余霄,俞光荣.Freiberg病的研究现状[J].中华外科杂志,2012,50(5):464-467.
张力
武汉市汉口医院 骨科
硕士，主治医师，武汉市青年医师协会委员，湖北省老年学学会骨质疏松专业委员，专业擅长膝及足踝等关节疾病的诊疗。
指导老师：明江华 主任医师，湖北省人民医院
