文献查阅丨Kummell病的手术策略选择及临床疗效分析

2024

11.09

06:10:00

作者

脊柱鉴查

文献查阅丨Kummell病的手术策略选择及临床疗效分析

1985年，Hermann Kummell教授首次报道了5例创伤后迟发性的椎体塌陷，称为Kummell病（KD）。到目前为止，临床上缺乏统一的分期和分类标准，因此在治疗方法的选择上也存在争议。KD有多种手术治疗方法，包括经皮椎体成形术（PVP）、经皮后凸成形术（PKP）、经皮椎弓根螺钉内固定术（PPSF）、后路减压截骨内固定术（PDOF）、前路减压重建术（ADR）和前后路联合手术（APO）。选择合适的方法以达到最佳的疗效和预后尤为重要。

方法

作者从678例脊柱骨折手术中按照纳入/排除标准选出67例KD患者，采用目前最主流的Li 's分型和Formica分型方式，对所有患者进行分类，并按照其指导制定手术策略。接受PVP、PKP、PPSF、PDOF治疗。分析术前、术后及随访终点影像学参数及预后变化的差异。分析遵循两种分类进行手术治疗的预后，进一步提出瑞金分型。

目前临床上最主流的是Li的KD分期（2004）和Formica的KD分类（2018），但都有各自缺点，减低了实际临床意义。

Li的分期没有考虑后凸和矢状面失衡的程度;

Formica分型未将临床症状及复位难易程度联合；

The Li’s staging

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Stage I：X线：椎体完好或轻度压缩。MRI上骨折坏死区域T1低信号，T2高信号，“液征”“椎体开裂征”腰背部疼痛症状。选择保守治疗，动态观察。

Stage II：X线：椎体塌陷伴动态活动，椎体后壁完整。椎体高度减少>20%，MRI上骨折坏死区域T1低信号，T2高信号，MRI表现为“液征”、“椎体开裂征”、“椎体塌陷征”。腰背部疼痛症状，后凸畸形。选择椎体成形术，椎体强化手术治疗。

Stage III：X线：椎体后壁塌陷，MRI表现为“液征”、“椎体开裂征”、“椎体塌陷征”。脊髓或神经根压迫症状。腰背部疼痛症状，后凸畸形，神经压迫症状。选择椎体强化手术治疗，前后联合入路手术。

The Formica’s classification

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VBON：Vertebral osteonecrosis 椎体坏死

VA：Vertebral augmentation (VA) techniques 椎体强化

3CO ：three-column-osteotomy 三柱截骨

non-3CO：non-three-column-osteotomy 非三柱截骨

Stage 0：所有的影像学检查结果都是阴性的。

Stage 1：CT和X线上未见椎体骨折塌陷，MRI上骨折坏死区域T1低信号，T2高信号。此阶段应该主要要保守治疗：四个月后持续的疼痛和影像学表现可能需要手术治疗。

Stage 2：X线和CT扫描观察到椎体塌陷。MRI表现为“气征”、“液征”和/或“双线征”。在这个阶段，必须考虑角状后凸和矢状面平衡。

Stage 2，A，1（前后壁高度比超过75%，脊柱平衡）：即使脊柱是平衡的，也存在椎体不稳定的情况。VA适用于解决疼痛和恢复前路支撑。

Stage 2，A，2-3（前后壁高度比超过75%，矢状面失衡得到补偿或没有）：矢状面失衡可能是既存的，也可能是VBON和骨/软组织退行性变共同作用的结果。VBON责任节段VA和/或后路内固定联合3CO或多节段non-3CO是治疗选择。

Stage 2，B，1（前后壁高度比小于75%，脊柱平衡）：建议使用可扩张器械或PKP复位后凸椎体，并可补充non-3CO以恢复适当的局部矢状面轮廓。简单的PVP不能充分恢复椎体高度

Stage 2，B，2-3（前后壁高度比小于75%，矢状面失衡得到补偿或没有）：椎体塌陷与矢状面失衡相关。建议进行前柱重建。传统上可通过椎体次全切除术和可膨胀融合器获得前路支撑。前路手术的替代方案可以是VA联合椎体后凸成形术或头-尾置钉撑开复位，然后进行后路内固定。如果前柱重建未达到预期矫正，可考虑后路截骨术（3CO和多节段非3CO）。

Stage 3期：易于在X线和CT扫描中检测到。通常，存在椎体后凸。

Stage 3，A，1（前后壁高度比超过75%，脊柱平衡）：在X射线和CT扫描中见到到“扁平椎骨”。由于脊柱是平衡的，因此不需要治疗干预。

Stage 3期，A，2-3（前后壁高度比大于75%，矢状面不平衡）：矢状面不平衡可能是预先存在的，或者是VBON和骨/软组织变性联合的结果。在X线和CT扫描中，见到到“扁平椎骨”。椎体切除后路融合，联合多节段non3CO或3CO后路融合是有效的解决方案。

Stage 3、B、1期（前后壁高度比小于75%，脊柱平衡）：可能由于相邻椎间盘和肌肉活动的代偿，存在良好的脊柱序列（非常罕见的情况，主要在上胸椎区域）。由于骨和/或软组织退变，可能会进展为矢状面失衡。在这个阶段，不需要手术治疗。

Stage 3，B，2-3（前后壁高度比小于75%，不论脊柱不平衡是否得到偿）：需要局部和整体畸形矫正。可采用不同的手术策略。椎体切除后路融合，联合多节段个non3CO后路融合或畸形节段PSO联合后路融合是有用的解决方案。

参数测量

术前、术后及随访终点测量（局部后凸角度WA）和（椎体前后缘高度比R A/P）

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Case

80岁男性患者，6个月前举重后腰痛。经保守治疗后症状有所改善。

影像学改变为KD的典型影像学表现：

(1)x线表现为椎体受压塌陷；

(2)CT扫描显示椎体“集气征”、“开合征（OCS）”；

(3)MR扫描显示椎体内液体信号。

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结果

椎体压缩性骨折KD发生率为10.02%（67/668）

80.60%的患者行PVP/PKP，14.93%的患者行PPSF， 4.47%的患者行PDOF。

在I型患者中，PVP与PKP在影像学改变和临床疗效方面无显著差异。

II型患者“开合征”（OCS）与手术选择有显著相关性：与PPSF相比，接受PVP/PKP治疗的OCS阳性患者预后较差。

PDOF是III型患者的有效手术方法，但PVP对于身体状况较差的患者也能获得较好的预后。

结论

目前广泛使用的KD分类系统存在不足，完全遵循其治疗策略可能导致预后不良。

与PKP相比，PVP是I型患者更好的选择（缩短手术时间、减少治疗费用）。

OCS是II型患者手术选择的重要因素之一。Li’s分型III型主要用PDOF治疗，但身体的整体状况需要仔细评估。

作者结合了Li’s分型和Formica分型的优势，创新性地提出了OCS在手术策略选择中的关键作用，称之为瑞金分型，对手术策略的选择具有指导意义。

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参考文献

Lin Y, Chen Z, Zhang Q, et al. The surgical strategy selection and clinical efficacy analysis of Kummell's disease. Eur Spine J. Published online September 30, 2024. doi:10.1007/s00586-024-08469-2

PMID：39343794

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