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早读 | 心房扑动伴左侧旁道致伪完全性右束支阻滞

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2024

11.18

06:10:00

作者

朱晓晓心电资讯

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病历资料

患者女，79 岁，诉3 d 前停用长期口服药物( 地高辛、复方丹参片) 后开始出现心悸症状且呈持续性，伴有胸闷、头晕、头痛、腹胀，无畏寒、发热、咳嗽，无胸痛、呕吐、肢体乏力等。既往有冠心病、原发性高血压、糖耐量异常病史。

本次发病诊断为心动过速，门诊予胺碘酮片转复心律、环磷腺苷改善循环等措施治疗，未见好转而收入院。

心脏超声示: 二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，主动脉瓣及肺动脉瓣轻度反流。

心电图( 图1) 示:心房频率214 次/min; QＲS 波群宽大畸形，时限0. 15 s，在长ＲＲ间期之后的第一个QＲS 波群起始处可见δ 波( Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联较明显) ，V1—V6导联以Ｒ波为主，符合A 型预激综合征; V1导联呈单正向粗钝Ｒ波，Ⅰ、V4—V6导联S 波终末有顿挫，aVＲ导联的Ｒ波亦有顿挫，符合完全性右束支阻滞图形。

短ＲＲ间期的心室率214 次/min，与心房频率一致，长ＲＲ间期是短ＲＲ间期的3 倍。

心电图诊断:

① 心房扑动（简称房扑），房室传导比例1:1～3:1;

② A 型预激综合征;

③ 完全性右束支阻滞。

在随后的电生理检查中，房扑和预激综合征得到了证实:

① 右心房经典房扑，予三尖瓣峡部线性消融，房扑终止;

② A 型心室预激前传，在左心房二尖瓣环约1 点钟方向游离壁标测到旁道，消融术后旁道前传中断，但术后复查心电图( 图2) 未见完全性右束支阻滞图形。

图2 示窦性心律、ST-T 改变。

讨论

房扑合并预激综合征在1 ∶ 1 房室传导时，不易与室速及室上性心动过速伴完全性束支阻滞相鉴别。

但因为该病例存在房室传导比例不等，所以房扑波及δ 波得以显现，电生理检查也证实了诊断。

值得思考的是以下两点:

① 心房率214 次/min明显低于房扑的心房率250 ～ 350 次/min 的常用诊断标准，如何与房性心动过速相鉴别?

② 射频消融术后，为什么完全性右束支阻滞图形消失了呢?

结合患者的病史资料及电生理结果，对本病例分析如下: 该患者为老年女性，存在多瓣膜的联合病变，考虑为二尖瓣重度反流引起的房扑。

该患者曾在门诊使用胺碘酮治疗，该药能延长心房有效不应期而增加房扑波长。

房扑波频率减慢，使心房完成除极后能回到静息电位状态，表现为F-F 之间出现等电位线。

在心电图诊断中此类频率较慢的房扑难以与房性心动过速相鉴别，容易造成误诊，唯有经过电生理检查方可证实。

图1 呈右心房经典房扑，即F 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈负正双向，V1导联呈正向，V6导联呈负向，典型房扑波有助于诊断。

秦凤菊等和徐春芳等多位学者亦报道过房扑频率＜ 250 次/min 的情况，而WELLS 等描述的房扑频率是200 ～ 350 次/min。

由此可知，对于存在等电位线且频率＜ 250 次/min 的心房率，并不能完全排除房扑的可能。

房扑时FＲ间期0． 06 s，QＲS 时限0． 14 s; 心房激动从左心房的旁道快速下传心室，最先激动左心室，使激动从左心室跨膈向右心室进行———与完全性右束支阻滞时左心室先完成除极、右心室后完成除极的先后顺序一致，从而呈现出伪完全性右束支阻滞的图形。

射频消融术后，切断了房扑折返环及左侧快速下传的旁道，窦性节律恢复，PＲ间期0． 16 s，QＲS 时限0． 06 s，激动可以沿着心房—房室结—结间束—左右心室的顺序完成除极，伪完全性右束支阻滞的图形消失。

当左侧旁道出现伪完全性右束支阻滞图形时，与真正的完全性右束支阻滞的鉴别，可依据消融术后前者阻滞图形消失，而后者在旁道切断后仍持续存在来明确诊断。

-END-

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