病历资料
患者男性，45岁。主因胸痛大汗1小时入院。
1小时前劳累后胸痛，持续不缓解，就诊我院急诊科查心电图（图一）示窦性心律，V1-4ST段抬高0.1-0.5mv，体格检查:P70次/分，Bp101/66mmHg，心肺查体无特殊。
图一
给与阿司匹林、替格瑞洛口服后绕行心内科行冠脉造影（视频1、2）示LAD近段100%闭塞。考虑血栓负荷重，应用抽吸导管抽吸出米粒大小血栓（图二），复查造影示（视频3、4）血管再通，残余狭窄70%，未植入支架。
视频1
视频2
视频3
视频4
图2
术后症状缓解，心电图示ST段回落（图三），心功能略受损（图四）。
图3
图4
11天后复查冠脉造影（视频5,6）示LAD斑块，无明显狭窄，好转出院。
视频5
视频6
讨 论
01.血栓性病变如何处理，多取出少植入不只是口号
早在40年前人们就通过冠脉造影证实了血栓是急性ST段抬高型心肌梗死的重要原因[1]。当时就有血栓抽吸装置用于处理冠状动脉血栓的个案报道。
2002年，第一项评价机械抽吸导管用于急性冠脉综合征(ACS)的随机对照试验发表[2]。然而近年发表的TASTE试验[3]和TOTAL试验[4]却使血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑。国内外相关指南对于抽吸的推荐级别也相应降低。
但如《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》[5]所言，目前的手动血栓抽吸用于STEMI的研究是有一些缺陷的。如对血栓抽吸的规范操作重视不够。临床实践表明，细致、耐心、规范的操作与抽吸效果密切相关。在TOTAL试验中，血栓抽吸与单纯PCI组的操作时间仅相差4 min，操作时间过短或不规范均有可能影响抽吸效果。而其他PCI手段也有其局限性。如球囊扩张和支架植入，在处理高血栓负荷的病变时，有时会引起血栓移位或者远端栓塞，影响TIMI血流，甚至无复流；触发血管收缩，导致行急诊PCI时预计血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降，随后血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良等。而冠脉溶栓的有效性仍待商榷。
因此，对于TIMI血流0～1级、血栓负荷重、血管直径或供血范围较大以及支架血栓等患者，规范化操作的血栓抽吸仍有可获益。
02.血栓抽吸后如何判断是否需要植入支架
一些术者在开通血管后，无论残余狭窄情况与血栓情况如何，都会植入支架。其理由是：即使残余狭窄不重，仍有局部斑块破裂或侵蚀，支架植入将破损的血管内皮进行支架覆盖。如果没有植入支架，可能存在再次血栓形成的风险。因此急诊支架术已经成为常规的术式。
然而，如果血栓抽吸后残余狭窄＜30%，无夹层或仅为A或B型夹层，TIMI血流III级的患者，急诊介入只开通血管不植入支架，术后通过抗栓药物实现预防血栓进展，1周后复查造影（必要时腔内影像学检查），这种方式不失为一种无植入的手段。
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