01

引言

近年来，已有超过200种手术技术用于矫正拇外翻畸形。拇外翻手术的主要目的是减少畸形并恢复无痛且功能正常的前足。为此有多种手术技术可供选择，包括软组织手术、不同水平的第一跖骨截骨术、第一楔骨截骨术、关节融合术等。第一跖骨近端截骨术可有效矫正IMA，但不能解决DMAA问题。跖骨干截骨术可同时矫正这两个角度。远端跖骨截骨术适用于轻至中度拇外翻，因为与近端截骨术相比，其对IMA的矫正有限。除了截骨术式的多样化，内固定方式也有推陈出新，从克氏针、螺钉到钢板及髓内钉等。以往认为轻度和中度畸形采用远端Chevron截骨术治疗，重度畸形采用近端跖骨截骨术治疗的传统观念，正随着这种用于远端Chevron截骨术的新型髓内钢板固定技术的出现而发生改变。严重畸形可通过Chevron截骨术和稳定的髓内钢板固定进行矫正。本推文将介绍拇外翻手术中的髓内钢板技术。

图示术前和术后拇外翻角（A和B）、第一二跖间角（A和B）、远端跖骨关节角（C和D）以及籽骨位置（E和F）的测量示意图。连接移位的远端跖骨头中心与跖骨基底中心的线被定义为第一跖骨的术后纵轴，并用作测量拇外翻角、跖间角和籽骨位置的参考线。表示内侧籽骨的椭圆从左到右依次为0级、1级、2级和3级。

02

手术技术

跖骨远端横向截骨或Chevron截骨术

在足背和足底皮肤交界处的内侧做一个切口，从跖趾关节向近端延伸3cm。仔细解剖软组织，以识别腓浅神经的终末内侧皮支。手术可在传统的关节囊切开并在跖骨颈进行Chevron截骨后进行，也可采用更靠近近端的截骨，这种截骨无需在关节囊内进行。截骨可以是Chevron截骨或横向的截骨，具体取决于所需的矫正程度和截骨方向。当畸形较严重时，更倾向于使用横向截骨而非Chevron截骨。直线截骨更具通用性，必要时可倾斜以向足底和近端方向平移跖骨。如果手术在关节囊内进行，则在跖骨头稍偏向足底的位置做一个水平方向的关节囊切口。两种技术都无需进行内侧骨赘切除术，因为跖骨头向外侧移位较远，不会突出。通过将锯片稍向近端或足底方向倾斜，可以实现多平面矫正。截骨完成后，将其撑开，然后在保持跖骨干稳定的同时，用手将跖骨头向外侧推。可通过跖骨头插入一根克氏针以实现临时稳定。达到所需的移位后，将扩孔器抵在跖骨头的表面上。扩孔器确定钢板的放置位置和方向，然后将钢板插入髓腔。钢板正确定位后，用1.6mm钻头在跖骨头为2.4mm锁定螺钉钻孔。确保钢板在跖骨头内侧表面的方向正确，而不是旋转到背内侧表面非常重要。钢板固定到跖骨头后，在钢板的凹槽中插入一枚拉力螺钉，该螺钉锁定第一跖骨近端外侧皮质，从而为系统提供加压和稳定性。钢板可以与第一跖骨外侧皮质平行插入，也可以成一定角度插入，这取决于所需的跖骨头方向。例如，如果存在远端跖骨关节面角增大的情况，则钢板可以以轻微角度插入跖骨（即相对于跖骨轴线稍向内侧），这样在跖骨头固定到钢板上时，可将远端跖骨关节面角重新调整到更中立的位置。如有必要，现在可使用刀片进行经皮软组织松解。不建议在截骨前进行软组织松解，因为这会在向外侧平移跖骨头时增加其不稳定性。

图示术中透视截骨标志。

图示术中行跖骨远端横向截骨术。

图示截骨后将髓内钢板插入跖骨干中。

图示髓内钢板固定后和最终IM角测量。

图示髓内钢板固定的典型病例一术前和术后X线片IM角测量（术前 20°，术后 5°，术后2个月）。

图示髓内钢板固定的典型病例二术前和术后X线片IM角测量（术前12°，术后2°，术后10 个月）。

图示髓内钢板固定的典型病例三术前和术后X线片IM角测量（术前12°，术后3°，术后5个月）。

图示一例髓内钢板病例术后9月出现并发症：截骨部位不愈合。

图示一例髓内钢板病例术后出现并发症：由于跗跖关节不稳定导致的畸形复发。

Lapidus截骨融合术

对于重度拇外翻，合并第一跖跗关节不稳定，也可以使用髓内钢板进行Lapidus截骨及跖跗关节融合术

皮肤切口：在拇趾跖趾关节背内侧做一个4cm长的切口（图a）。显示背内侧的血管神经束和内侧关节囊（图b）。纵向切开关节囊并骨膜下显露关节头。切除背侧骨赘并少量切除内侧假骨赘（图c）：尽量保留1毫米，在骨质较软的情况下可能需要保留更多。注意：尽量保护从足底内侧进入头部的软组织和血管（图d）。

关节囊切开：纵向切开关节囊，骨膜下显露跖骨头。

假骨赘切除：切除内侧假骨赘，注意保护周围软组织。

跖骨近端截骨术：在距基底2cm处用摆锯进行截骨，同时持续冲洗冷却。关节准备：现在通过骨膜下剥离准备TMT关节。然后通过非常少量的平行于关节面的截骨术去除第一跖骨和内侧楔骨关节面的软骨。这通常用摆锯进行。清理关节融合面，用2.0mm钻孔以促进愈合。

插入L型扩髓器：截骨后，用髓腔扩大器将第一跖骨的基底和内侧楔骨穿通，并进行透视检查。

插入髓内钢板：将髓内钢板及其固定器小心地插入内侧楔骨，并通过透视检查。

螺钉固定：进行螺钉固定，首先固定位于内侧楔骨上方的两枚螺钉可以进行跨固定到中间楔骨，在某些情况下有助于提高稳定性。然后依次锁定第一跖骨干螺钉，稳定第一跖骨基底部。

调整螺钉角度：在移除瞄准器后，复位跖骨头至满意位置，在远端主要部分用钻套预钻孔后，将3枚螺钉以角度稳定的方式放置。透视检查。注意正确的旋转，最好通过拇趾的指甲位置检查。还应注意远端关节面角度的调整。

植骨和放置抗生素海绵：从切除物中进行松质骨移植，放置在截骨间隙或在关节融合间隙中。另外放置一块含有高剂量局部抗生素海绵用于预防感染。

放置引流和缝合：放置一根引流管。进行内侧关节囊缝合，从而精细复位籽骨，无创皮肤缝合。

图示一例典型患者一的术前X线检查结果。术后1年的X 线片显示关节融合处和第一跖骨基底截骨处均匀愈合。

图示一例典型患者二的术前和术后X线片。该患者10年前Scarf截骨术失败。经Lapidus截骨关节融合翻修后，现轴线关系恢复正常。

03

结论

髓内钢板在拇外翻手术中具有稳定固定、促进愈合、允许早期负重、有效矫正畸形等优势；但也存在适用范围有限、可能导致矫正不足、成本较高、存在潜在并发症等劣势。在临床应用中，需根据患者具体情况权衡利弊，选择合适的治疗方案。