1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带
由于脱位就要谈到肘关节的稳定性，再这里讲述一下肘关节的稳定结构，共分为四柱理论：
前方：冠突、肱肌、前关节囊
后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊
外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体
内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁
恐怖三联征 主要涉及以上的部分，可以看出是十分不稳定，必须手术治疗！
但是怎么治疗呢？方法多种多样，主要需要问自己几个问题：
3：桡骨头骨折：去除碎片 OR 复位内固定 OR 置换？
2：冠突骨折：固定 OR 不固定？
3、 什么时候需要从内侧入路？
4、什么时候需要应用旋转外架？
我们先看一个病例：中年男性 ，摔伤
可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块，这个时候必须做一个CT进行进一步的评估！
目前3D ct重建比较直观，断层也必不可少，横断位主要看桡骨头骨折块的百分比、矢状位看冠突的大小，观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况，如果能去掉肱骨 则更加直观！
治疗目的：
1、重建关节稳定性
2、坚强固定及保护所重建的组织
3、早期的功能锻炼
第一，先看桡骨头
1、不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出
2、1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF
3、需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处
4、过于粉碎的，无法重建的可以进行置换
第二，看冠突：
1、小的撕脱可以不处理
2、大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路、
3、块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。
（具体的冠突修复方法可点击“冠突骨折手术技巧”）
第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）
第四，如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架
所以针对此例病例 治疗方案：
外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复，备冠突钢板，外固定架
手术入路：经典kocher入路
肘肌和尺侧腕伸肌之间入路
显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建
由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换，先进行截骨和试模的测试，最后再置换
将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点
（肱骨侧）
（前方）
（后方）
手术技巧：冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。
用手指摸到冠突骨折的位置，先不要进行复位，利用人体的本体感觉，进行经皮微创固定！（进针一定要慢，小编本体感觉太好，进针太快容易穿破自己的手，别问我怎么知道的……）
看到针穿出骨折端，大约测量一下长度
然后复位骨折块，空心钻进入适当长度，然后拧入螺钉，可置放1-2枚（2枚抗旋转能力更强）
直视下可见冠突复位良好，并且稳定
最后，安装假体，缝合相应组织
术后，重建较好，解剖复位，两周后开始功能锻炼
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 ，发表国际sci论文10余篇，《好医术》专栏作者。
个人公众号：骨秘籍
