近期，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会发布了一份专门针对射血分数降低的心衰（HFrEF）同时血压偏低患者的专家共识。
该共识指出，只要没有严重症状，就算血压有点低，该用的救命药也不能随便停或减量。
新共识为HFrEF合并低血压患者的治疗提供了清晰路径，即以患者症状和器官灌注为核心，优先排除可逆因素，合理选择药物并逐步优化，必要时结合器械治疗。
图 射血分数降低的心衰合并低血压患者的临床管理和治疗优化建议方案
治疗HFrEF的药物能明显降低患者的死亡和住院风险，但临床实践中，很多患者并没有用上这些推荐的药物，或者剂量不够。医生们最担心的就是“低血压”问题。
ESC一项覆盖91个国家的调查显示，66%的医生把低血压当成治疗HFrEF时的主要顾虑。
但其实大多数HFrEF患者的低血压要么没症状，要么症状很轻，这时候停药或减小剂量，反而会让治疗效果大打折扣。
而且研究也证明，就算患者血压偏低，坚持应用规范的药物治疗，也能让病情好转。比如，有研究显示，不管患者基线血压多少，用沙库巴曲缬沙坦的效果比用依那普利都更好。还有研究发现，基线收缩压在95~110 mmHg的患者用达格列净后，血压也就降了1.5 mmHg，4个月后几乎恢复到原来水平。
共识把HFrEF患者的低血压情况分了3类：
（1）无症状低血压：收缩压低于90 mmHg，或者平均动脉压低于65 mmHg，但患者没头晕、乏力等症状。
（2）有症状低血压：血压低，还伴有头晕、晕厥、视物不清等情况。
（3）高危情况：收缩压低于80 mmHg，或者低血压导致器官灌注不足，比如肾功能变差、意识障碍等。
无症状或轻度症状的低血压不应成为减少或停用规范药物治疗的理由；若收缩压< 80 mmHg或低血压伴有相关症状，建议减少或停用一种药物，应从耐受性较差的药物开始；对于慢性心衰，应评估低血压/直立性低血压的症状；对于急性心衰，应评估器官灌注情况（休克或休克前期）。
当血压改善时，应考虑重新启用药物治疗，优先选择耐受性较好的药物。
针对不同情况下HFrEF合并低血压患者，共识提出阶梯式管理路径：
1、优先排除可逆因素
首先排查并处理导致低血压的可逆原因，如过度利尿、合并使用非必要降压药、感染或脱水等。例如，无明显水肿的患者可适当减少利尿剂剂量，以避免血容量过低。
2、药物选择：“先安全、后优化”
优先应用对血压影响小的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（比如达格列净）和盐皮质激素受体拮抗剂（比如依普利酮），而且起效快，建议作为低血压患者的初始选择。
谨慎启用其他药物，如β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等可以从小剂量开始，逐步上调剂量，若患者无法耐受ARNI，可换用低剂量ACEI/ARB。
窦性心律的患者如果因为血压低，不能增加β受体阻滞剂的剂量，可以加用伊伐布雷定；房颤患者要是心率控制不好，用地高辛可能是个安全的选择。
3、器械与介入治疗
部分患者可通过器械或介入治疗改善血液动力学，间接帮助药物治疗达标。
心脏再同步化治疗（CRT）适用于存在心室失同步的患者，可提升收缩压约5%，改善心功能，便于β受体阻滞剂剂量上调。
严重主动脉瓣狭窄患者接受TAVR后，55%的患者收缩压升高；二尖瓣/三尖瓣反流患者经TEER治疗后，心输出量改善，血压回升，可为药物治疗优化创造条件。
共识特别强调“避免临床惰性”，即不因“低血压” 而延误或中断治疗。瑞典心力衰竭登记系统数据显示，接受规范药物治疗的低血压患者，其死亡和住院风险显著低于未接受充分药物治疗者。
共识指出，临床医生应关注患者整体状态，而非单一血压数值。对于病情稳定的低血压患者，即使收缩压< 90 mmHg，只要无不适，就应坚持规范的药物治疗；若出现症状，优先调整非必要药物，而非停用核心治疗药物。
来源：Clinical management and therapeutic optimization of patients with heart failure with reduced ejection fraction and low blood pressure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2025 Apr;27(4):707-722.
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