心肌桥

冠脉通常走行于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为“心肌桥”，而走行于心肌桥下的冠脉被称为壁冠状动脉，主要见于左前降支中段，可引起心肌缺血甚至心肌梗死。冠脉造影显示该节段血管管腔收缩期受挤压，舒张期恢复正常或受压程度明显减轻，被称为“挤奶现象”(milking effect)。冠脉造影时心肌桥检出率为0.51%~16%，尸体解剖时检出率则高达15%~85%，差异很大。

1994年葛均波院士发表论文首次确立IVUS诊断心肌桥的金标准，将检出率从不足5%提升至95%以上，而这一标准称为“葛氏现象”(Ge's Sign)，并写入国际指南。

图：舒张期前降支的典型冠脉造影及对应IVUS图像

图：收缩期前降支的典型冠脉造影及对应IVUS图像（“挤奶现象”的节段存在“半月现象”）

葛氏三联征

心肌桥的葛氏三联征(Ge's triad)是指在冠状动脉前降支发生的心肌桥相关的一组临床特征，可能是孤立性前降支心肌桥的典型表现。

一、难以缓解的心绞痛

①心肌桥患者的临床表现之一是胸痛持续时间显著长于典型心绞痛，持续数疼痛性质常为持续性压迫感或胸闷感，且休息后改善不明显。 

②传统抗缺血药物治疗对胸痛无效，尤其值得注意的是，硝酸甘油不仅不能缓解症状，反而可能使胸痛加重。 

文献中提到一例心肌桥患者，她被误诊为冠心病，胸痛口服抗缺血药物不缓解，且服用硝酸甘油片(500mg)后胸痛甚至加重。体格检查、常规静息心电图、超声心动图、心脏生物标志物(cTnT、NT-Pro BNP)结果均正常。

二、非典型的运动心电图

尽管有创技术不断发展，但运动心电图负荷试验仍是检测心肌缺血的最常用的无创检查方法。

在运动心电图负荷试验中，孤立性前降支心肌桥患者常见表现为Ⅱ、Ⅲ、avF和V4~V6导联ST段显著压低，这与心肌桥前降支供血区域不完全吻合，这种解剖-功能分布不符的缺血现象，确切机制尚不清楚，但可能的机制解释包括运动时心肌收缩加强导致桥部压迫加剧、冠脉血流储备降低以及血管痉挛或血栓形成。

此外，运动试验诱发的ST段压低并不能可靠地评估受累的具体冠脉，应结合其他影像学结果综合评估；而除前壁导联ST段压低外，孤立性心肌桥患者也可能出现下壁或侧壁导联的ST段压低。

图A：静息时非特异性ST段偏移

图B：运动试验Ⅱ、Ⅲ、avF和V4~V6导联ST段显著压低

三、过度焦虑

心肌桥患者出现长时间难以缓解的胸痛后常表现出明显的过度焦虑，特别是当常规抗缺血药物治疗(如硝酸甘油)无效甚至胸痛加重时。而焦虑会兴奋交感，加快心率，加强心肌收缩，从而加重心肌桥的受压，加重缺血症状，而症状加重又会进一步增加焦虑，由此形成恶性循环。 

文献中病例在使用β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔23.75mg，qd)和抗焦虑药(舍曲林50mg，qd)治疗后可缓解心肌桥相关症状。由此可以看出，焦虑情绪的控制及管理也是治疗心肌桥相关症状中重要的一环，提示在临床中应注意关注患者的心理健康。

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