浅谈短冠磨牙的修复策略与方法
An Overview of Restoration Approaches for Short-Crowned Molars
在临床中，磨牙临床牙冠过短（常指𬌗龈距<4mm或预备后完整平行轴壁≤2mm）[1]的修复是常见挑战，常见于老年患者，多因长期磨耗、广泛龋坏或对颌牙伸长所致。此类病例因固位空间不足，修复体易脱位，治疗难度显著增加。临床上，针对不同程度的缺损与牙周条件，常采用全冠辅助固位型、嵌体冠、髓腔固位冠、带桩髓腔固位冠、桩核冠、牙冠延长术[2]以及近年来发展的喷墨3D打印氧化锆等多种修复策略，旨在通过髓腔/根管机械固位、增大粘接面积或手术暴露牙体等方式提升固位效果。这些方法各具特点，在增强固位力、提高抗折性、控制牙体预备量等方面发挥着积极作用。
一、全冠增加辅助固位形
Incorporating auxiliary retention features in a full crown
全冠增加辅助固位形（如沟、钉洞）用于短冠磨牙时，适用于𬌗龈距<4mm且剩余轴壁高度不足的活髓牙或死髓牙（图 1）。钉洞固位形通过进入牙本质（直径约1mm，深度约2mm）提供强固位力。其受力会产生拉应力，故优先用于活髓牙；死髓牙可适当加深。后牙置于牙尖间沟窝处，各钉洞方向需相互平行且与修复体就位道一致[3]；沟固位形位于预备体轴壁，深1mm，龈端形成1mm肩台，形态为半圆形。其方向须与修复体就位道一致，多条沟需相互平行，且一侧轴壁必须清晰以抵抗脱位[4]。有研究对113颗冠高<5mm基牙的两年观察表明，增加固位沟可显著提升全冠固位力[5]。当短冠磨牙剩余牙体组织过薄（<1mm，无法承受沟或钉洞预备）或伴有严重牙周炎（松动度≥Ⅱ度）时，不建议采用此方法。
图1：A-D:𬌗龈距离短，近中邻面沟固位形，行金烤瓷冠修复(金属𬌗面、金属颈环设计)A:𬌗龈距离短；B:近中沟固位形；C:𬌗面观；D:侧面冠；图E-H：𬌗龈距离短，𬌗面中央钉洞固位形全瓷冠修复。E:𬌗龈距离短；F：𬌗面设置钉洞固位形；G：牙合面观；H:侧面观；
图片来自文献[6]
二、嵌体冠
Inlay-crown
嵌体冠结合了嵌体的髓腔机械固位与冠部大面积粘接固位的优势，避免了桩道预备对根管系统的损伤[7]，成为根管治疗后短冠磨牙的重要微创选择之一。其核心在于利用髓腔和剩余轴壁（高度≥1mm，厚度≥1mm，位于龈上且连续）提供双重固位（图2）。嵌体冠用于短冠磨牙时，需已完成完善的根管治疗，尤其适用于根管条件不适合桩核修复的情况（如细小、钙化根管）。短冠磨牙剩余轴壁不连续或高度<1mm（无法提供足够粘接面积）或未控制的重度磨牙症患者（侧向力易导致修复体折裂），不建议使用嵌体冠修复。
图2：氧化锆嵌体冠修复短冠磨牙备牙后及修复后A备牙后；B戴牙后；C一年后随诊；D两年后随诊
图片来自文献[8]
三、髓腔固位冠
三、髓腔固位冠
Endocrown/IRFPD
髓腔固位冠完全覆盖咬合面，依靠伸入髓腔的固位体获得主要固位，最大限度保留颈周牙本质，操作相对简单。根据剩余轴壁高度分为三型（如图3；Ⅰ型：至少2个壁>冠高1/2；Ⅱ型：至少1个壁>冠高1/2；Ⅲ型：所有壁<冠高1/2）[9]。固位深度以3-4mm为宜（过浅易脱位，过深增加折裂风险）（图4、5）[10]。髓腔固位冠用于短冠磨牙时，适用于𬌗龈距不足但剩余轴壁高度≥1mm的情况，尤其适合根管治疗后的弯曲/狭窄根管磨牙。短冠磨牙髓腔过浅（固位深度<2mm）或髓室壁过薄（<1mm）时，不适合采用髓腔固位冠进行修复。
图3：髓腔固位冠模式图（１ａ．第１型；１ｂ．第２型；１ｃ．第３型）
图片来自文献[11]
图4：A：牙体预备后颊侧𬌗龈距离约2mm；B：预备体𬌗面形态；C:正式修复体戴入口内咬合照
图片来源于南昌大学附属口腔医院
图5：左下第一磨牙根管治疗后髓腔固位冠的修复;A-C：术前口内照及根尖片；D-E：预备体形态；F：椅旁 CAD/CAM；G-H：术后临床照片及根尖片
图片来自文献[12]。
四、带桩髓腔固位冠
PFRC
针对髓腔固位深度不足(<3mm)的短冠磨牙，PFRC将修复体向根管内延伸1-2mm，与髓腔固位部分一体成型，使总固位深度达4-5mm，增大粘接面积和机械固位，并优化应力分布（桩分布于颊舌、近远中），有效解决了单纯髓腔固位冠固位不足的问题（图6）[13]。PFRC用于短冠磨牙时，适用于髓腔固位深度不足（<3mm）但需额外根管内固位（延伸1-2mm）的情况。当短冠磨牙根管过度弯曲或根尖未闭合（年轻恒牙）、或根尖周病变未控制（感染风险高），不建议使用PFRC修复。
图6：A-F修复前X线片及临床检查；A：根管治疗术前 X线片;B:根管治疗术后X线片;C:根管治疗术后颊侧近中𬌗龈距离约2mm;D:根管治疗术后颊侧远中𬌗龈距离约2.5mm;E:根管治疗术后舌侧近中𬌗龈距离约2.5mm;F:根管治疗术后舌侧远中𬌗龈距离约3mm。G:𬌗面牙体预备后情况；H:修复体情况；图I-L;2年后复查X线片和口内情况；I:修复后2年复查 X线片;J-L:2年后复查口内情况。
图片来自文献[13]
五、桩核冠
Post-and-core crown
当残冠/残根剩余牙体组织无法为全冠提供足够固位时，需借助桩核系统。桩插入根管提供固位，核与剩余牙体形成冠预备形态，共同传递咬合力[14]。桩核冠用于短冠磨牙时，尤其适用于经冠延长术后可暴露≥1.5mm根面高度的龈下缺损磨牙。当短冠磨牙根长不足（冠根比>1:1）或根吸收严重、根充不密合时，不适合采用桩核冠修复。
六、牙冠延长术
Crown Lengthening Surgery
当所有修复方式均因临床冠过短无法实施时，通过牙冠延长术去除部分骨组织，暴露更多牙体组织，可以为修复创造空间，核心在于严格评估并维持生物学宽度（通常需保证骨嵴顶至修复体边缘≥3mm）以及避免根分叉暴露（磨牙区需术前保持根分叉与牙槽嵴顶≥4mm）[15]。牙冠延长术用于短冠磨牙时，适用于𬌗龈距过短需手术暴露更多牙体组织的情况（需维持生物学宽度）。当短冠磨牙根分叉已暴露或牙槽骨支持不足（术后冠根比失衡），或伴有未控制的全身疾病（如糖尿病）时，不适合进行牙冠延长术。
七、3D打印氧化锆
3D Printing Zirconia
3D打印氧化锆技术通过将设计文件分层，由3D打印机逐层堆积材料形成生坯，再经烧结获得最终修复体[16]。常用方法包括立体光刻、数字光处理（DLP）、粘接剂喷射、熔融沉积建模、选择性激光烧结和材料喷射等。研究表明，3D打印的整体氧化锆冠具备较高精度，能满足临床要求[17]。其中，材料喷射技术（如纳米颗粒喷射-NPJ）表现尤为突出，相较于DLP等技术，NPJ冠在整体、外部、内表面及边缘尺寸精度、咬合面、轴面和边缘适合性方面展现出更优性能[18]。
7.1 高精度与密合度
与传统铣削需要去除额外材料保证刀具进入修复体尖锐边缘处不同，3D打印氧化锆无需进行刀具补偿，可以获得更紧密的边缘贴合（图7）（临床可接受边缘间隙<120μm[19]，NPJ冠平均间隙仅约63.9μm[18]，显著优于铣削冠）。这种优异的边缘精度，结合其高编程分辨率（16,000×17,625μm）与超薄层打印（10.5μm层厚[18]）技术， 可以获得更高的整体和外部尺寸精度[18]（图8），尤其在精细复制沟窝等复杂解剖结构方面表现出一定优势（图9）。高精度与高密合度为短冠基牙与修复体之间的摩擦力提供了保障，从而提高固位力。
图7：3D 打印的氧化锆修复体在尖锐边缘处贴合更紧密（左图），因为铣削时所需的刀具补偿（右图）。
图片来自文献[20]
图8：具有代表性的三维对比图像：左、中、右图像分别展示了外部区域、内表面和边缘。A. 减法制造组，B. 纳米颗粒喷射组
图片来自文献[18]
图9：A：47重新修复前的口内照B: 47基牙短小、咬合紧、固位差，修复空间不足C: 47重新修复后的口内照。（病例来源：杨磊，华人美学牙科学会会长，上海马泷齿科院长，日本长崎大学口腔齿科博士）
图片来自今日口腔[21]
7.2 高粘接强度
3D打印氧化锆技术通过设计多孔内表面精确构建微孔及特定几何结构（蜂窝状或内凹多孔-图10）[22]，显著提升了表面粗糙度，为树脂粘接剂渗入全冠内表面提供通道[23]。这种微机械嵌合结构可以提升粘接性，研究证实其剪切粘接强度优于喷砂处理的铣削氧化锆，同时避免了喷砂可能引发的微裂纹和相变副作用[23]，有效解决了短冠修复体因固位差、粘接失败导致的脱落问题。
图10：A：纳米颗粒喷射内表面多孔冠的内表面纹理化微孔结构；B：电子显微镜下纳米颗粒喷射技术制备的多孔表面形貌。
图片来自文献[23]
7.3 高强度
结合氧化锆材料高强度的优势，以及增材制造工艺本身的优势（边缘缺陷显著少于铣削、材料浪费极少），3D打印氧化锆修复体不仅极大限度减少了牙体预备量，实现微创修复，还能降低薄壁修复体因边缘崩损导致的断裂风险（图11）[24]。这对于短冠基牙尽量保留剩余牙体组织十分重要，避免因修复体所需厚度降低𬌗龈距而导致固位力进一步降低。
图11：不同肩台形态制作的牙冠边缘在 3D 激光扫描显微镜下的观察光固化成型（SLA）组：（A、B、C）圆钝线角边缘显示轮廓光滑，无微小瑕疵；（D）存在较大崩瓷。铣削组：（E、F）尖锐线角边缘可见分散的崩瓷；（G、H）刃状肩台牙冠中观察到更多且更大的崩瓷。（箭头：轮廓线；星号：瑕疵与崩瓷）
图片来自文献[24]
八、小结
Summary
短冠磨牙修复需综合考量缺损程度、牙周条件及根管状态，实施个性化策略。传统修复方法呈现梯度选择：嵌体冠与髓腔固位冠利用髓腔及剩余轴壁实现微创固位，适用于轴壁连续的大面积缺损；全冠辅助固位形通过增加机械锁结提升低矮牙冠固位力；带桩髓腔固位冠创新性融合髓腔与根管固位，显著优化单纯髓腔固位不足病例的应力分布；桩核冠仍是残冠残根重建的核心方案；牙冠延长术则通过手术暴露牙体，但需严格维持生物学宽度及避免根分叉暴露。3D打印氧化锆技术作为一种新兴方法，在实验室研究中展现出高精度制造、多孔粘接界面设计及高强度修复体成型的潜力，可能为短冠修复提供新的技术探索方向。然而，其长期临床稳定性、成功率和广泛应用仍需更多高质量研究验证。临床决策应综合评估牙周健康、咬合力、患者需求及远期预后，在微创理念指导下，结合传统技术与新材料优势，实现功能恢复、美学效果与生物相容性的长期统一。
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