上世纪 90 年代初，全髋关节置换术风靡全国，但由于假体寿命的原因，近年全髋关节翻修的患者与日俱增。大家在翻修时常可见不同程度的髋臼骨缺损，而骨缺损程度直接影响髋臼重建的术式及预后，加上移植骨匮乏，使得髋臼翻修极富挑战性。今天我们就一起扒一扒处理翻修术中严重髋臼骨缺损的办法。
髋臼重建不仅要得到髋臼术后即刻稳定，更要获得长期稳定。目前最常使用的是 Paprosky 分型。III 型的重建最为困难，尽管手段众多，但均难以获得满意的初始稳定性。
小的腔隙性缺损用标准多孔髋臼假体就已经足够。如果髋臼骨缺损大于 1 cm，在解剖位置植入标准尺寸的髋臼假体由于与宿主骨的接触面积小，导致初始稳定性不足。
大杯（Jumbo）指臼杯直径在女性大于 62 mm、男性大于 66 mm 或翻修臼杯直径比初次髋臼大于 10 mm（图 1）。大杯是在不提供骨量重建的前提下将臼杯尽量放到足量宿主骨的一种既简便又有效的手段。目前大杯已成为主流选择，其中带钽金属骨小梁涂层的大杯即使只有 30% 的接触面积也能获得足够的生物骨长入。
图 1（A）APR 髋臼假体（B）InterOp 髋臼假体
在研磨髋臼以固定大杯时，并非必须保留髋臼前壁，但须保留后壁，通过多点或环形固定辅以多枚螺钉即可获得足够初始稳定；选择高交联聚乙烯内衬（HXLPE）及大头（36 mm 或 40 mm）可降低骨溶解及脱位的风险。（图 2）
图 2（A）正常髋臼（B）典型上外侧髋臼缺损（C）研磨完成后适合放置 Jumbo 杯的髋臼。髋臼后壁予以保留
结构性植骨是骨缺损重建的常用方法，目的是为非骨水泥髋臼假体提供结构性稳定，直到髋臼假体骨长入。但是存在骨源匮乏、自体骨吸收、感染、远期塌陷松动等缺点，因此通常用于年轻患者，可以保存骨量以便将来的翻修。
近年来钽金属块问世，其有更好的骨长入面积和抗剪切界面强度，而且较高的摩擦系数可以保证初始稳定，这些对臼杯获得远期生物固定非常关键。联合结构性植骨或金属骨小梁垫块可解决 Paprosky III A 及大部分 III B 型骨缺损，中远期随访结果良好（图 3、4）。
图 3 （A）多孔钽金属垫块置于非骨水泥髋臼假体上方 （B）术前 X 线提示右 IIIA 型髋臼骨缺损 （C）术中非骨水泥髋臼假体联合多孔金属加强块 （D）右髋翻修术后 X 线
图 4 不同类型的骨小梁金属垫块：（a）传统垫块（b）柱形、扶壁型和七型垫块（c）薄垫片
对部分严重的 PaproskyIII B 型骨缺损及骨盆不连续病例，当使用 Jumbo 杯无法获得即刻稳定时，加强环（ring）和笼架（cages）是一种常用的联合手段。Ring 只能保护髋臼缺损的上壁（Roof、Dome），cages 又称为抗内突笼架（antiprotrusio cages ），跨越髂骨和坐骨，在臼杯与残留宿主骨之间作为应力传递装置，将应力分散至较大的接触面积的同时，可保护移植骨不被吸收，但其材料不允许骨长入，无法获得生物固定，远期力学失败难以避免，只能作为一种短期辅助手段，不能作为首选方案。
图 5 （A）髋臼顶部加强环（roof ring）（B）笼架（cage）搭配骨水泥聚乙烯内衬
近年来出现了一种新的 cages 与 Jumbo 杯的组合（cup-cage 技术），Jumbo 杯充当垫块的角色，适用于骨盆不连续、骨质量较差的病例，但该技术尚缺乏长期的随访数据（图 6、7）。
图 6（A）尸体解剖显示骨盆不连续（B）半球形的 Jumpo 杯压配植入，并用螺钉固定，外展角更大，前倾角更小，以适应 cage 的坐骨翼。用尖骨刀在坐骨上凿出一个凹槽（C）cage 通过凹槽嵌进坐骨，并用螺钉固定在髂骨上（D）聚乙烯内衬用骨水泥固定，更小的外展角，更大的前倾角以适应 cage 的位置
图 7 （A）术前骨盆平片显示左髋严重髋臼骨缺损和髋臼假体垂直脱位（B）cup-cage 技术翻修术后骨盆平片
三翼臼杯可以通过对髂骨、坐骨打入多向螺钉获得早期稳定，其多孔臼杯允许骨长入，与加强环相比中期生存率有所提高，但其费用较高，术前准备时间较长，术中软组织损伤较大，且缺少远期随访证据（图 8）。
图 8（A）既往做过全髋关节置换术联合骨盆放疗的患者。术前骨盆平片显示髋臼假体上方移位，和可能继发于放疗骨坏死的骨盆不连续（B）定制三翼臼杯的塑料模型，它可以跨越髋臼骨缺损区域，在髂骨和坐骨上螺钉固定（C）翻修术后 9 年骨平片，骨盆不连续愈合
对髋臼严重骨缺损，适度上移旋转中心不失为一种妥协的方法。对于部分特殊的髋臼骨缺损、大杯无法重建、患者基础条件不佳、不允许使用复杂重建技术的病例，可以采用超高位置重建髋臼，同时应尽量选择组配式股骨假体，通过调整肢体长短改善下肢不等长及臀中肌功能，减少假体撞击，避免臼杯磨损松动。
打压植骨结合金属网从 1984 年问世至今技术已经相当成熟，短期效果良好，但远期失败率较高，近年来逐渐被大杯及钽金属垫块所淘汰。该技术要求较高，偏爱它的术者在重建 Paprosky II 及 III A 骨缺损时仍可选择。
获得臼杯的良好骨覆盖、保证臼杯的即刻及长期稳定、重建接近正常的髋旋转中心是翻修手术追求的目标。尽可能简化手术操作是翻修手术应遵循的原则，根据此原则适度上移旋转中心可以接受。目前大杯结合钽金属垫块已成为主流的重建手段，当大杯无法获得即刻稳定时可考虑加强环、cup-cage 或三翼臼杯，而超高位放置臼杯需严格限制适应症，不可随意应用。
本文作者：丁烨炜 本文首发于骨科时间
如果你想把你的临床诊断，治疗经验，与更多的骨科同道交流分享，让更多的人看见你，更多的人获益，欢迎投稿给我们！医无止境，我们的每一份付出都会以另一种方式被这个世界铭记。投稿邮箱：sherry.hu@haoyishu.org
