各位同行经常会见到广泛导联T波倒置的心电图，有时很难根据临床情况判断病因。今天我们就来仔细分析一下全导联T波倒置的识图技巧。看过之后，你会发现，原来这里面也是有秒杀绝招的！
首先我们来看看什么是全导联T波倒置？
严格意义上讲，全导联T波倒置是指除aVR导联外，其他11个常规导联T波倒置；广义的全导联T波倒置也包括下列情况：（1）V1导联T波直立，T波倒置的导联数10个；（2）III导联T波直立（T波向量在-150°至-180°之间），或aVL导联T波直立（T波向量在-90°至-120°之间），则T波倒置的导联数10个；（3）aVF和I导联中有1个直立，则会出现3个肢体导联T波直立，而另外3个肢体导联T波倒置的情况，T波倒置的导联其应≥8个，这些情况都属于广义的全导联T波倒置。
也就是说，如果T波向量指向第四象限，就会出现aVR导联T波直立，这与心室正常复极向量方向完全相反，如果T波向量指向临近第四象限范围，则会出现其他部分导联T波直立（如图1）↓↓。
图1
全导联T波倒置的病因包括哪些？
全导联T波倒置的情况并不少见，病因通常包括：急性心肌缺血、肺栓塞、应激性心肌病及急性脑血管病等。在某些情况下，结合各自的临床特征，可以进行鉴别。但有时对于急性胸痛患者，当缺乏其他症状及体征时，急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞、应激性心肌病这三种疾病还是难以鉴别的。
如何单纯从心电图出发快速鉴别急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞、应激性心肌病？
前降支闭塞致急性缺血/梗死时，缺血累及左室前壁及侧壁，出现I、aVL、V1-6导联T波倒置。肺栓塞以右室受累为主，以III、aVF、V1-3导联T波倒置为突出表现，其中V1和III导联T波倒置程度较深。应激性心肌病常累及左室心尖部及左室侧后壁，所以aVR及V1导联T波直立，余导联全部倒置，且T波倒置程度较深。
图2展示了三种不同疾病导致的各个导联T波倒置的情况，记住此图中的特点我们可以轻松鉴别这三种疾病。
图2
秒杀技巧介绍完毕，为了更好的理解，首先我们一起来回顾一下向量的基础知识。
向量是心肌细胞除极的电动力，向量不仅有方向，还有大小。综合向量是将多个向量按照物理学力的原理进行叠加，也就是平行四边形法则，对角线就是两个力合成后的合力（图3）
图3
图4 是我们熟悉的额面六轴系统，根据向量在导联轴投影的原理，如果向量投影在导联的正侧（与导联夹角小于90°），则向量为正，夹角越小，则向量越大；如果投影在导联的负侧（与导联夹角大于90°），则向量为负。
图4
接下来，我们来逐一分析以下几个病例，看看是否掌握了这个柱状图的精髓及T波向量图的特点？
01
第一个病例：患者中年女性，吵架后胸痛。心电图如下所示：
图5
如图5，心电图提示全导联T波倒置，V2-V6、I、II、aVL、aVF导联T波倒置，III、aVR导联T波直立，V1导联T波正负双向。根据向量投影原理，我们可以推算出额面向量图显示T波向量指向第四象限。水平面向量图显示T波综合向量离V2-V6导联（投影在V2-V6导联的负侧）。
根据我们前面的总结，aVR及V1导联T波直立，余导联全部倒置提示应激性心肌病。我们可以推测出这是应激性心肌病，受累心肌为左室心尖部。我们进行冠状动脉造影及左室造影检查进一步证实我们的诊断。冠脉造影检查未见异常（图6）。左室造影提示心尖部球囊改变（图7）。
图6
图7
02
第二个病例，患者中年男性，股骨颈骨折术后胸痛，心电图如下：
图8
图8，心电图示，V1-V6、II、III、aVF导联T波倒置，I、aVL导联T波直立，aVR导联T波低平，为广泛导联T波倒置。额面向量图显示T波向量指向第一象限，背离下壁导联，水平面向量图T波向量背离V1-V6导联。
此患者心电图符合前面总结的肺栓塞心电图特征， III、aVF、V1-3导联T波倒置提示肺栓塞。并且此患者心电图还有SIQIIITIII。最终肺动脉CTA显示双侧肺动脉充盈缺损（图9）。
图9
03
第三个病例，肯定轮到前壁心肌缺血导致的全导联T波倒置了。
图10
图10，心电图提示I、aVL、V1-V5导联T波倒置，额面向量图显示T波向量指向第三象限，背离I、aVL导联，水平面向量图显示T波背离V1-V5导联。
正如前面提及的前降支闭塞致急性缺血/梗死时，缺血累及左室前壁及侧壁，可出现I、aVL、V1-6导联T波倒置。最终冠脉造影显示前降支中段90%狭窄（图11）。
图11
只有熟悉了各种疾病的受累心肌的分布，才能深刻理解T波倒置的含义，从而彻底掌握我们的全导联T波倒置秒杀技巧。大家可以回去找找自己的病例，善于总结，就能发现规律。
参考文献
Kosuge, M., et al., Differences in negative T waves among acute coronary syndrome, acute pulmonary embolism, and Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2012. 1(4): p. 349-57.
王斌, 全导联T波倒置. 心电图杂志（电子版）, 2013. 04(2).
陈琪, 全导联T波倒置. 临床心电学杂志, 2013. 01(22).
作者介绍
王蕾，毕业于北京大学医学部临床医学，博士研究生，主治医师，毕业课题研究方向为老年危重症，通过北京市第一阶段、第二阶段规范化培训，一直从事于心血管疾病诊疗工作，擅长冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多种疾病。2015年创办航天科工集团二院首届青年创新工作室，研究房颤患者华法林抗凝问题。参与首发基金课题一项，已经发表核心期刊及SCI文章10篇。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。
说明
本文来源：心苑外传
