一、治疗目的及相关证据

冠心病合并高血压患者中，降压治疗的目的是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险。

流行病学研究证实，血压水平与冠心病风险在病因学方面关系密切，二者的相关呈连续性。一项涵盖61项研究、近100万成年人的荟萃分析结果显示：在所有年龄阶段中，115/75～185/115mmHg的血压水平与致死性冠心病的发生存在相关性；整体而言，收缩压每升高20mmHg（或舒张压每升高10mmHg）均会使致死性冠状动脉事件的发生风险加倍。众多RCT与回顾性研究也均已证实高血压患者的降压治疗可以迅速降低心血管风险，如收缩压下降10mmHg（或舒张压下降5mmHg），中老年人群心源性死亡发生风险降低50%～60%。

二、治疗启动和治疗目标

根据《中国高血压防治指南2010》，冠心病伴高血压患者目标血压水平一般可为＜130/80mmHg。如患者冠状动脉严重病变或年龄大于65岁，DBP尽量维持在60mmHg以上。

2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）指出：对于≥60岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗，并将血压降至此值以下。年龄＜60岁者和（或）糖尿病和CKD 患者，血压≥140/90mmHg即考虑启动降压治疗，并将血压控制在此值以下。

2015年3月31日AHA/ACC/ 美国高血压学会（ASH）联合发布《冠心病患者高血压治疗联合声明》，对治疗目标进行了细化。指南推荐：

① 年龄＞80岁，血压目标＜150/90mmHg；

② 其他年龄冠心病合并高血压人群血压＜140/90 mmHg，有ACS、心力衰竭、心肌梗死后、卒中，动脉粥样硬化以及PAD者血压目标＜130/80mmHg。

三、药物推荐

治疗冠心病合并高血压的用药原则为：在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。

结合JNC8、《冠心病患者高血压治疗联合声明》和《中国高血压防治指南2010》、《冠心病合理用药指南》4本指南内容 ，对于冠心病合并高血压的降压治疗推荐：

①患者无禁忌证或不耐受情况下，β受体阻滞剂和ACEI/ARB作为首选，但不推荐ACEI和ARB联用。

②如β受体阻滞剂存在禁忌证或产生不耐受的不良反应，无左心室功能障碍时可以考虑使用长效的非二氢吡啶类CCB（如地尔硫或维拉帕米）。

③糖尿病并非应用β受体阻滞剂的禁忌证，但如患者存在如存在左心室功能障碍、糖尿病或CKD 患者推荐使用ACEI或ARB。

④鉴于CCB具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化作用，推荐心绞痛患者β受体阻滞剂和CCB联用。

四、用药注意事项

①β受体阻滞剂常见不良反应包括疲乏、肢体冷、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。长期使用者突然停药可出现反跳现象，即撤药综合征。

②ACEI 最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应包括低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI/ARB 长期应用可能导致血钾水平升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期女性。

②二氢吡啶类CCB 应选用长效制；二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。

④单药或联合用药的目的均为使血压达标，当血压未达标时应由低强度变更至高强度降压或联合用药使血压达标。

参考资料：略