血压与心血管事件、肾脏事件的关系是连续的，以血压界定值为依据分为正常血压和高血压显得有些随意^[2,4,8]，然而，在实践中血压值是简化诊断和治疗决策的实用方法。血压和心血管风险的流行病学关联起始于较低的血压水平（如收缩压>115 mmHg）。而“高血压”被定义为经过治疗后获益明确超过治疗风险的血压水平，以上治疗包括生活方式干预或药物治疗。本文已对该证据进行了综述（详见7.2部分高血压诊断阈值的详细讨论），并为血压的分类和高血压的定义与之前ESH/ESC指南（表3）保持一致提供了依据^[15-17]。

基于多项RCT研究中血压处于该水平的患者接受治疗后的受益证据，将高血压定义为诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（见第7部分）。青年人、中年人和老年人同样适用以上标准，然而，由于缺乏儿童和青少年的干预试验数据，以血压百分位数作为儿童和青少年的血压标准。16岁以下的男孩和女孩的详细的血压分类见于2016年ESH儿童和青少年指南^[18]。

根据诊室血压，2015年全球高血压的患病人数估计为11.3亿人^[5]，中欧和东欧高血压的患病人数超过1.5亿。2015年成年人高血压的总体患病率约30%~45%^[12]，全球年龄标准化患病率，男性为24%，女性为20%^[5]。不管收入水平如何（如低收入、中等收入及较高收入的国家），高血压的高患病率在全球是一致的^[12]。随着年龄增长罹患高血压更加普遍，60岁以上的老年人患病率>60%^[12]。随着年龄的增长、采取更多久坐的生活方式以及体重的增加，全球高血压患病率将继续增高。据估计截止到2025年高血压患者数量将会增加15%~20%，接近15亿^[19]。

高血压在2015年成为全球过早死亡的主要原因，导致近1000万人死亡，以及超过2亿多伤残调整生命年^[3]。尽管在过去的30年里，高血压的诊治取得一些进展，但从1990年起由高血压导致的伤残调整生命年增加了40%^[3]。高血压（收缩压≥140 mmHg）在导致死亡和伤残负担的疾病中占据大部分比例（约70%），缺血性心脏病（490万）、出血性脑卒中（200万）和缺血性脑卒中（150万）在每年收缩期高血压相关的死亡人数中占最大比例^[3]。

诊室血压和诊室外血压与多种心血管事件[出血性卒中、缺血性卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭和外周血管疾病（peripheral artery disease，PAD）]及终末期肾病有着既独立又连续的关系^[4]。越来越多的证据表明高血压和罹患房颤的高风险有着紧密的联系^[20]，新的证据提示早期血压升高增加了认知能力下降和痴呆的风险^[21,22]。

无论处于较高水平还是相对低压，血压和发生事件风险的紧密关系在各年龄人群和所有的种族中都有所体现^[23,24,25]。50岁以后，相对于舒张压而言收缩压是更好的发生事件预测指标^[23,26,27]。高的舒张压与心血管风险增高相关，与老年患者相比，年轻患者（＜50岁）舒张压增高更为普遍。由于动脉硬化的因素，中年期开始舒张压具有降低趋势，因此，中年期开始收缩压被认为更重要的危险因素^[26]。中老年人群中，脉压差（收缩压和舒张压的差值）增大具有不良的预后意义^[28,29]。

高血压很少单独存在，经常伴随其他的心血管危险因素出现，比如血脂异常和糖耐量异常^[30,31]。代谢风险因素的增多对心血管风险具有倍增效应^[32]。因此，量化总体心血管风险（比如一个人在某个特定时期发生心血管事件的可能性）是高血压患者进行危险分层的重要部分。

目前有许多心血管风险的评估系统，大多数设计10年的风险。2003年开始，欧洲心血管疾病预防指南已经推荐使用系统性冠状动脉风险评估模型（Systematic Coronary Risk Evaluation，SCORE），因为它依据庞大的、有代表性的欧洲队列研究数据库（访问网址：http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts）。SCORE模型结合年龄、性别、吸烟习惯、总体胆固醇水平和收缩压，评估首次致死性动脉粥样硬化事件的10年风险。SCORE模型也可以横跨许多欧洲国家计算不同的心血管风险，并已经进行外部认证^[33]。此前，SCORE模型的一个限制是它只能应用于40~65岁的患者。然而，目前的SCORE模型已经适用于65岁以上的患者^[34]。关于心血管风险评估的详细的信息是可得到的^[35]。

影响高血压患者的心血管危险因素见表4。已记录为冠心病的高血压患者，包括无症状的影像学提示的动脉粥样硬化疾病，1型糖尿病或2型糖尿病，很高危的个体危险因素（包括3级高血压），或慢性肾脏疾病（3级~5级），均自动被认定为有非常高的10年心血管风险（≥10%心血管疾病死亡率）或高的10年心血管风险（5%~10%心血管疾病死亡率，见表5）。这类患者不需要正式的心血管风险评估来决定他们是否需要降压治疗以及评估其他心血管危险因素。对于其他高血压患者，推荐通过SCORE模型评估10年心血管风险。由于靶器官损害增加了心血管风险的水平（即使是缺乏症状的靶器官损害），因此完成风险预测还需要评估高血压介导的器官损害（见表4，第3.6和第4部分）。

一些新的证据表明，在普通人群和高血压患者中，血清尿酸水平增高与心血管风险增加具有独立的相关性，即使尿酸水平增高的程度低于典型的痛风患者。因此，推荐将检测血清尿酸水平作为筛查高血压患者的一部分内容^[36]。

SCORE模型仅仅评价致死性心血管事件的风险，在男性中总体心血管事件（包括致死性和非致死性）的风险是致死性心血管事件风险的3倍，在女性中为4倍。而在老年人群中因第一次事件往往是致命性的缘故，这一倍数关系低于3倍^[37]。

高血压患者有一些重要的心血管风险一般修正因子（见表6）和某些特异的风险修正因子。心血管风险修正因子对于心血管风险的界定十分重要，尤其是中危患者，因为一个风险修正因子可能使中危转变为高危，基于心血管危险因素的管理进而影响治疗决策。另外，通过SCORE模型对欧洲第一批移民心血管风险的评估应该有所调整，这类人群的心血管风险评分应该用校正系数加以调整（表7）。心血管风险修正因子更详细的内容参见2016年ESC心血管疾病预防指南^[35]。

对高血压患者进行心血管风险评估时，一个特殊且重要的方面是需要考虑高血压介导的器官损害的影响。即此前提到的“靶器官损害”，但是高血压介导的器官损害更加准确地描述了高血压导致的主要脏器结构和/或功能的变化（如心脏、脑、视网膜、肾脏和脉管系统，见表4）。基于以下三方面的重要考虑：（1）SCORE模型并非包括所有高血压介导的器官损害的特征（SCORE模型包括慢性肾脏疾病和已确诊的血管疾病）。目前一些高血压介导的器官损害（如心脏、血管和肾脏损害）已经明确存在不良的预后意义，尤其是靶器官损害较为显著时，甚至当缺少传统危险因素时仍可导致心血管高风险。（2）高血压介导的器官损害较为常见但经常被漏检^[38]。（3）合并多个器官损害的患者较为普遍，进一步加重了心血管风险^[39,41]。因此，对于高血压患者而言，评估高血压介导的器官损害是重要的，能够帮助识别高危、很高危的高血压患者^[42]，如果仅通过SCORE模型可能被误判为具有较低的心血管风险，特别是对于有左室肥厚、白蛋白尿或蛋白尿的慢性肾脏疾病或动脉硬化的患者而言尤为正确（见第5部分）^[43]。根据高血压的分级、心血管危险因素、靶器官损害以及合并症，中年人高血压相关疾病不同阶段进展的影响见于图1。

心血管风险明显受年龄因素影响（如老年人常常具有较高的绝对心血管风险）。相对而言，年青人尤其是年青女性绝对风险通常偏低，即便有明显异常的风险因素，这种情况称为相对风险高而绝对风险低。“心血管风险年龄”作为评估风险和制定治疗决策的有效方式被提出，尤其适用于绝对风险偏低但相对风险偏高的年轻人^[35]。“心血管风险年龄”通过举例阐述了有多种危险因素且绝对风险较低的年轻患者（40岁）与危险因素较少的高龄患者（60岁）具有相同的心血管风险的现象。因此，年轻患者的心血管风险年龄相当于60岁。心血管风险年龄可以通过评估工具“Heart Score”自动测算（www.heartscore.com）。

第二个考虑的因素是并发症在心血管风险评估系统中通常以二进制方式存在（比如糖尿病的存在方式为有或无）。二进制方式无法反应出并发症的严重性和持续时间对总体心血管风险的影响。例如，长期糖尿病与心血管高风险有明确的相关性，然而新发糖尿病与心血管风险的关系较不明确^[34]。

第三个难点是对于正在接受治疗的高血压患者，用什么时候的血压值来评估心血管风险。治疗初期的患者使用治疗前的血压值评估心血管风险是恰当的。对于长期接受降压治疗的患者，由于当前的血压值不能反应出此前长期高血压暴露的影响，因此参考当前的血压值将不可避免的低估心血管风险。即使血压水平控制得很理想，降压治疗也不能完全逆转高血压导致的风险，如果治疗已经持续一段时间，在允许计算的心血管风险略低于患者实际风险的情况下，可以采用治疗后的血压值进行评估。第四个难点是如何利用诊室外血压值去匹配采用诊室血压标准的风险评估工具。在评估心血管风险的临床实践中应当考虑到这些限制因素。