胸痛是临床常见急症，涉及多个器官系统，病因复杂多样。与之相关的四大高危疾病包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸。
其中以急性心肌梗死最为常见，但约有2%的心梗患者由于各种原因误诊，病死率是确诊患者的2倍。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率不高，但临床上容易漏诊及误诊。
因此，医生全面掌握这四大高危疾病，才能快速鉴别，提高救治率。
临床表现鉴别
心电图鉴别
心电图是胸痛患者的常规检查，可从中区分心源性胸痛与非心源性胸痛。
急性心肌梗死
提示缺血性改变。
ST段抬高心肌梗死者：面向透壁心肌坏死区的导联上出现病理性Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置，往往宽而深。
非ST段抬高心肌梗死者：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但avR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。或无病理性Q波也无ST段变化，仅有倒置改变。
主动脉夹层
主动脉夹层患者大多存在心电图的多种变化，有ST段改变，T波低平或倒置等。尽管无特异性，但仍然可提供患者基础疾病以及心脏心电改变的信息，对临床评估及治疗有重要意义。
肺栓塞
“SⅠQⅢTⅢ”是最具特征性也是被广泛熟知的心电图表现，其主要表现为Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波以及T波倒置。
其他表现有右胸导联T波倒置，伴或不伴有右束支传导阻滞、胸导联顺钟向转位、窦性心动过速及肺型P波。
气胸
可出现窦性心动过速、ST段、T波及ST-T改变等多种心电图变化，均受多种生理因素和病理因素影响，没有特异性。
左右侧气胸患者有各自较为特征性的心电图改变。若心电图出现胸导联V3~V6R波递增不足或V3~V6R波低电压时应考虑左侧气胸可能，若心电图出现V1、V2QRS波电压随呼吸周期呈有规律忽高忽低变化，应考虑右侧气胸可能。
实验室检查
肌钙蛋白可作为心肌梗死诊断标准，如果没有条件检测肌钙蛋白，可采用肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为最佳替代指标。化验值超过正常上限第99百分位时提示心肌损伤，并有心肌缺血证据（心肌缺血临床症状、心电图出现病理性Q波或新的ST段改变或左束支传导阻滞、影像学检查显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常）即可确诊为心肌梗死。心肌标志物升高也可见于主动脉夹层，在肺栓塞和气胸中不一定体现。
D-二聚体
对排除肺栓塞有帮助，短期2次测定均低<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。>500μg/L不能确诊肺栓塞，心肌梗死、主动脉夹层也可出现。
动脉血气分析
肺栓塞的血气分析检查可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。
气胸的血气分析检查可表现为不同程度的低氧血症。
超声心动图
可作为肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死并发症的早期监测手段，但检查阴性不能排除主动脉夹层或肺栓塞诊断。主动脉夹层超声检查显示主动脉根部增宽>42mm，内膜撕裂片以及主动脉瓣返流。对诊断中央型肺栓塞意义大，若发现右心负荷加重和肺动脉高压即可考虑，偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。
胸部X线检查
对于肺栓塞和主动脉夹层有提示作用，也是目前诊断气胸最正确、可靠的方法。
显示肺外周部分空气、无肺纹理即可确诊气胸。
主动脉夹层X线检查可见上纵隔或主动脉影增宽。
肺栓塞X线检查可见梗死部位楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。对于急性心肌梗死，可提供心脏情况及有无左心功能不全的情况。
CT和MRI
对于少量气胸或某些易受组织重叠者显示出其优势，表现为胸膜腔内无肺纹理的低密度影。肺栓塞CT平扫可见肺缺血性改变、马赛克征、肺动脉高压改变，如后两者同时存在则高度怀疑肺栓塞。主动脉夹层CT检查可显示真、假腔和其大小，以及内脏动脉位置和假腔内血栓情况，MRI是检测夹层分离最为清楚的显像方法。
CT血管造影（CTA）
冠状动脉造影可明确心肌梗死病变位置，对于ST段抬高型心肌梗死还可以进一步行经皮冠状动脉内介入治疗术。
主动脉夹层诊断金标准是主动脉CTA，肺栓塞诊断金标准是肺动脉CTA。
总结
面对急性胸痛患者，应在生命体征平稳情况下第一时间行心电图检查，提示缺血性改变即可考虑心肌梗死，若无则需逐步鉴别诊断主动脉夹层、肺栓塞和气胸，并在15~30分钟后复查心电图。
急性心肌梗死可通过心电图、心肌标志物及冠状动脉造影术明确诊断。
主动脉夹层可通过心电图、心肌标志物、超声心动图、胸片、CT和MRI以及主动脉造影明确诊断。
肺栓塞可通过心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸片、CT和MRI以及肺动脉造影明确诊断。
气胸通过X线检查即可确诊。
来源：医学内刊
