胫骨为长管状骨，横断面呈三角形。在皮下即可触及胫骨的前内侧缘。胫骨被4个紧密的筋膜间室所围绕（前间室、外侧间室、后间室以及后深间室）
● 血供
♦、营养动脉自胫后动脉发出，在比目鱼肌起点远侧进入后外侧皮质。
♦、胫前动脉自骨间膜穿出，容易受到损伤
♦、腓动脉有一前交通支与足背动脉吻合，即使其发生堵塞也不会影响足背动脉搏动。
♦、供应胫骨远端1/3的血管由围绕踝关节的骨外膜吻合支发出，自韧带附着部位进入骨内。
♦、胫骨的血液供应可能在胫骨中、下1/3交界处存在分水岭。
♦、滋养动脉断裂，血液经皮支反流，骨外膜的血液供应就变得非常重要。因此在固定过程中必须加强对骨膜的保护。
● 腓骨承担6%～17%的体重。
● 腓总神经通常绕过腓骨颈，位置相对表浅，在此部位容易遭受直接压迫及牵拉暴力收到损伤。
● 直接损伤
☆ 高能量损伤：车祸伤
♦ 通常发生横断骨折、粉碎性、移位骨折
♦ 软组织损伤发生率高
☆ 折弯暴力（滑雪靴损伤）
♦ 发生短楔形或横断骨折，并可能会产生蝶形骨块
♦ 发生挤压伤
♦ 严重的粉碎性骨折或节段性骨折合并广泛的软组织受损
♦ 必须判断是否有骨筋膜室综合征以及开放性骨折
● 间接损伤
☆ 扭转机制
♦ 原因为足部固定时小腿扭转，或从较低的高度坠落
♦ 移位的螺旋形骨折，此类骨折通常很少有粉碎及严重的软组织损伤
☆ 应力骨折
♦ 部队新兵较常见，通常发生于干骺端和骨干连接处，后内侧皮质硬化最为明显。
♦ 在芭蕾舞演员中，这类骨折常发生于中1/3处，发病隐匿，为过劳性损伤。
♦ 通常受伤数周后影像学才有阳性发现。
● 评估血管、神经状况。必须详细检查足背动脉和胫后动脉搏动情况，特别是开放性骨折可能必须行血管皮瓣移植者。胫神经、腓总神经的损伤情况必须进行详细的检查。
● 评估软组织的损伤情况。骨折局部出现水泡是早期切开复位的禁忌症。
● 严密监视筋膜间室综合征。超出损伤可能程度的异常严重疼痛是筋膜间室综合征发生最为可靠的征象。筋膜间室综合征切开减压的手术指征为：a、间室压力＞30mmHg；b、间室压力低于舒张压30mmHg。在后浅间室组织仍然较软的情况下后深间室压力可能已经很高。
● 胫骨骨折合并较高的膝关节韧带损伤率。
● 大约5℅的胫骨骨折为双处骨折，两处骨折彼此独立。
● X片必须包括胫骨的全部（正、侧位片）以及踝关节和膝关节
● 斜位片有助于进一步确定骨折模式
● 应在正、侧位片观察一下特征：
♦ 确定骨折的位置及形态。
♦ 存在继发性骨折线：术中可发生移位。
♦ 存在粉碎骨折：表示为高能量暴力损伤。
♦ 骨折碎块脱离其正常位置的距离：骨折块远近距离移位表明其软组织附着已遭损害，血供中断。
♦ 骨缺损：表明骨折块丢失。
♦ 骨折线向近端可延伸至膝关节，向远端延伸至踝关节。
♦ 骨的状况：是否存在骨量减少、肿瘤转移以及陈旧性骨折。
♦ 骨性关节炎或膝关节置换术后：影响治疗方案的选择。
♦ 组织内气体存在：可继发于开放性骨折，但也预示着气性坏疽、坏死性筋膜炎以及其他厌氧菌感染的发生。
● 在X线片尚无明显表现之前，ECT、MRI检查有助于应力骨折的诊断
● 怀疑有动脉损伤时，应进行血管造影。
一般分类：
● 开放或闭合
● 解剖定位：近、中、远1/3
● 骨折块数量和位置：粉碎性、碟状
● 骨折类型：横断、螺旋、楔形
● 成角畸形：内翻/外翻、向前/向后
● 短缩
● 移位：骨皮质接触程度
● 旋转
● 合并损伤
开放性骨折的ustilo和Anderson类：
Ⅰ 型 清洁皮肤伤口＜1cm，通常由内向外；轻度肌肉挫伤；单纯横断骨折或短楔形骨折。
Ⅱ 型 皮肤裂伤＞1cm，同时伴有广泛的软组织损伤；轻到中度间室挤压；单纯横断骨折或短楔形骨折，可伴有轻度粉碎性骨折。
Ⅲ型 广泛软组织损伤（肌肉、皮肤、神经血管结构）；通常为高能量损伤伴有严重的间室挤压。
ⅢA 广泛软组织挫裂伤，足够的骨覆盖；多段骨折，小的骨膜撕脱。
ⅢB 广泛的软组织损伤伴骨膜撕脱和骨外露需要软组织皮瓣闭合；通常伴有严重的污染。
ⅢC 血管损伤需要修复。
非手术治疗
低能量导致的单处闭合性骨折，移位和粉碎轻微，应行闭合复位长腿石膏固定，逐渐负重。
石膏固定在膝关节0°～5°屈曲位，患者能够耐受时及早扶拐负重锻炼。2～4周后改为完全负重。
4～6周后，长腿石膏需换为髌骨负荷石膏或骨折支具。
可接受的复位标准：
＜5°的内翻/外翻畸形。
＜10°的成角畸形（＜5°最为理想）。
＜10°旋转畸形，外旋比内旋更能被接受。
＜1cm的短缩畸形；5mm的骨端分离可导致骨折延迟愈合8～12个月。
骨皮质接触超过50%。
髂前上棘，髌骨中点，第2趾近节趾骨基地大致在一直线。
愈合时间：
平均愈合时间为16±4周，依骨折类型以及软组织损伤程度不同，愈合时间存在差异。
超过20周仍未愈合被定义为延迟愈合。
骨不连接：临床以及影像学检查显示失去骨愈合潜力，如骨断端硬化，骨断端间隙数周无变化。骨折9个月仍未愈合定义为骨不愈合。
手术治疗
● 髓内钉（IM）固定
能够很好的保护骨膜血运、对软组织损伤较小。其生物力学优点为可控制骨折断端对线、移位以及旋转。
● 交锁/非交锁髓内钉
♦ 交锁钉：可控制旋转；对于粉碎性骨折和大量骨缺失的骨折，可有效防止肢体短缩。
♦ 非交锁钉：允许通过负重使骨折端相互嵌压，但难以控制旋转。
● 扩髓/非扩髓髓内钉
♦ 扩髓髓内钉：适用于大多数闭合性以及开放性骨折。允许使用大直径强壮的髓内钉，使骨折部位获得非常有效的髓内固定。
♦ 非扩髓髓内钉：在开放性骨折骨膜血运已遭到破坏时，使用非扩髓髓内钉可以有效保护髓腔血运。其缺点是固定力量远不及扩髓髓内钉，而内固定疲劳折断发生率也较高。
● 外固定
♦ 使用于严重开放性骨折，也可用于并发筋膜间室综合征、颅脑损伤或烧伤的闭合性骨折病例。
♦ 骨折愈合率超过90%，平均愈合时间为3.6个月。
♦ 钉道感染率为10%～15%
● 钢板/螺钉
♦ 适用于骨折线通过干骺端或骺板的骨折病例
♦ 用于高能量损伤骨折类型中，相关并发症如感染、伤口裂开、骨折畸形愈合、骨不愈合等的发生率明显增加。
术前X片
术后x片
髓内钉取出后X片
术后外观像
术前X片
术后X片
术后1年X片
内固定取出后X片
术前X片
术后X片
术前X片
术中及内固定术后外观像（MIPPO技术）
术后X片
术后6个月X片
术前外观像
术前X片
术中（MIPPO技术）及VSD负压引流外观像
术后X片
术后1年X片
术前X片
术后X片
术前X片
术后X片
术前X片
术后X片
术后1年X片
髓内钉取出后x片
术前X片
术后X片
术前外观像及X片
术后X片
术后体位像
术前外观像
术前X片
外架固定后X片
外架固定后9个月X片
术后外观像（术后9个月）
李建峰
科副主任，主治医师
工作单位：山西太原长城骨伤手外科医院，2016年5月当选山西省医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会第一届委员会委员。2016年9月当选山西省医师协会手外科医师分会青年医师专业委员会第一届委员会委员。
专业擅长：1、显微外科（断肢、指再植、拇指再造、肢体创面皮瓣修复及手外伤后期功能重建），应用显微外科技术治疗四肢开放性损伤。2、臂丛神经损伤的治疗及功能重建。3、运用重建外架Ilizarov技术治疗四肢骨不连，骨缺损、创伤性骨髓炎、创伤后马蹄内翻足和骨折畸形愈合的矫正及肢体不等长的骨延长治疗。
个人公众号：骨科医生李建峰
