病例一

病例二

• AO大师作品，闭合复位，夸张的分离，作者为什么将这个病例分享到举世闻名的AO教程里？

• 术后5个月，严重分离的骨折没有愈合，但是患者能够负重行走。

• 术后骨折分离有什么可怕的？

• 切开复位，术中在保护血运的前提下，使和钢丝捆绑。

• 后侧的蝶形骨折块没有处理。

• 钢丝用好了，骨折的愈合会更快更好，哪怕是多道钢丝。

病例三

• 切开治疗，完美的复位，患者开心了，能不能愈合，只有术者自己心里清楚。

• 切开复位最可怕的并发症——萎缩性骨折不愈合，原因是过多破坏血运。

• 没有血运，动力化也无能为力，后续的处理也更为棘手。

病例四

• 术中采用闭合复位。

• 术后17个月，仍然有骨折不愈合，但这是肥大型骨折不愈合。

• 近断端的螺钉不太完美。

• 宁可肥大，也不萎缩。

• 不建议使用钢板，尤其是转子下骨折——转子下所承受的负荷是人体最高的。

• 首选闭合复位髓内钉固定，牵引床复位。

• 严重的分离，建议使用钢丝，但一定要保护骨折块的血运。

• 一旦切开，尽量植骨；一旦游离，尽量剪碎。

• 骨折块就像皮瓣的皮肤，而附着的软组织就像是血管蒂。

• 骨折不愈合——宁可肥大，也不萎缩。

• 钢板最不能耐受疲劳，在股骨干这个位置，提出“钢板桥式固定”是不科学的。

• 安全第一，不要让悲剧再次上演！

什么时候才选择切开？

• 严重的骨折分离——钢丝捆绑。

• 导针难以进入远骨折端髓腔——小切口将导针送入远骨折端髓腔。

• 患者的全身状况不允许长时间的尝试插入导针。

• 神经血管损伤。

骨折块分离多少可以接受？

• 中华骨科杂志：游离骨块移位距离达到骨干直径2/5以上时，骨折将发生愈合障碍。——刘云鹏

• Injury：移位＞1cm的蝶形骨块影响股骨干骨折愈合。——Shih-Jie Lin

钢丝可不可以用？

• 学医三年，嗤之以鼻；学医十年，乐此不疲。

• 钢丝不影响骨的血供，但上钢丝的过程会破坏血运。

• 适应症：严重分离。

• 作用：减少分离，减少不愈合的几率。

• 要点：保护血运，适可而止。

不扩髓可以吗？

• 由于断端分离的骨折块不可能扩髓，髓内钉经过时，会导致骨折块向四周分离。

• AAOS：股骨髓钉粗细并不明显影响股骨干骨折的愈合。

• 个人观点：简单骨折建议扩髓，粉碎骨折轻度扩髓。简单骨折坚强固定，粉碎骨折稳定固定。

动力化的理论基础与时机

• 理论基础——将力量传递到骨折断端，促进骨痂形成，刺激成骨，诱导骨折愈合。

• 前提——1.骨折内固定时具备足够的轴向稳定性；2.血供良好；3.不会发生严重的肢体短缩。

• 10-24周内动力化者其骨折愈合率显著高于24周之后动力化者。

• 相比取出一端所有锁钉的方法，采用保留动力锁定孔中1枚锁钉的动力化方法更有利于骨折的愈合。

• ppt 中提到蝶形骨块移位大于 1cm 会影响股骨干骨折的愈合，这是一个台湾学者的观点，图中可以看见股骨内侧和后侧已经有骨痂生长，所以说 1cm 这个数据有待商榷。大于 1cm 的移位骨折愈合也不是什么问题。

• 术前交待很重要，术前要交待患者及家属：如果把骨折对得严丝合缝，容易破坏骨折端的血运，而且手术时间长，出血多；而闭合复位虽然不能解剖复位，但是不破坏骨折块的血运，骨折更容易愈合。

• 髓内钉和钢丝不会从内外方向破坏骨的血供。

• 股骨干骨折使用髓内钉技术已经成为大家的共识，全世界每天有成千上万的股骨干骨折接受这样的手术，这是大家经历无数次临床实践总结下来的，不是吹牛吹出来的。不是全盘否认钢板的作用，而是使用髓内钉的并发症更少，允许更早功能锻炼。

• 只有稳定 / 萎缩型才是实施动力化的适应症，而不稳定 / 萎缩型实施动力化后，并发症的发生率最高，应避免应用。对于肥大型，无论是否稳定，也不建议实施动力化，这是因为肥大型本身即是由于骨折端不稳所致，实施动力化后，无疑会使得这种不稳变得更加严重。