• 单个入路处理胫腓骨远端骨折
• 该切口沿腓骨前缘作纵向切口
• 可钢板固定腓骨以及通过前筋膜室与骨间膜之间对胫骨ORIF

八、后外侧入路

后外侧入路主要适用于后方骨折和前侧软组织损伤不能选择前侧入路的Pilon骨折患者，只需一个切口即可同时复位固定腓骨和胫骨骨折。该入路可通过复位后外侧干骺端或骨干间接复位后侧关节面。当主要骨块位于后侧时，可通过该入路直接复位骨干或干骺端，恢复长度，纠正旋转，复位的后侧骨块为前侧的复位提供模板，从而使后侧关节面恢复。同时，该切口可通过将腓骨肌腱牵向后内侧处理腓骨骨折。通过此入路固定偏内侧骨块较为困难，需过量牵拉软组织，因此，有时需在内侧做一辅助切口。当切口向近端延伸时，可将肌肉自骨间膜分离。通过该切口可直接复位后柱，恢复长度和力线。在关节平面，后外侧骨块常由于韧带牵拉发生旋转移位，该切口可清楚暴露此类骨折。该切口起自跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线，向近端延伸至钢板固定所需位置。注意避免损伤腓肠神经。深筋膜打开后，钝性分离腓骨肌腱和长屈肌间隙。腓骨长短肌牵向前外侧，显露腓骨肌腱内侧和长屈肌外侧的平面，切开长屈肌外侧的肌纤维，胫骨后外侧、胫骨后柱及后侧穹窿就完全显露。

后外侧切口，最早2004年Weber介绍。

有人说最早2005年由Max Talbot报道：

2006年Bhattacharyya et al 报道

• 6/19（31%）创口并发症

该切口的主要问题：

后外侧入路（胫骨）

切口：

• 外踝和跟腱之间，10cm纵切口
• 自腓骨末端向胫端延伸

先固定外踝？后固定后踝？

没有讲解，先处理简单骨折，再处理复杂骨折。但我更喜欢先做后踝，再做腓骨，可以从腓骨的外侧看后踝的关节面复位好坏

该切口腓骨钢板也可以放在外侧

后外侧切口（腓骨）

可以同时修复下胫腓前韧带

九、后内侧入路

后内侧入路不常用于Pilon骨折的治疗，Oznur等曾报道过此入路治疗胫骨中段及远端骨折。该入路可用于后Pilon骨折前侧胫骨穹窿完整或Pilon骨折伴有较大的后内侧骨块。对于后侧骨折延伸至外侧的病例，后内侧入路不能有效地暴露术野，提供最佳放置钢板的位置，同时该入路也无法处理腓骨损伤。

后内侧胫骨后低位切口

三维重建：

后内侧胫骨后高位切口

病例展示：

改良后内侧入路

改良后侧入路可暴露整个后侧Pilon骨折，同时暴露内、外侧柱，无需过度牵拉软组织。从解剖横断面看，该切口位于跟腱和 长屈肌腱内侧。该入路起自跟腱跟骨止点近端内侧1 cm，向近端走行12 cm，切开浅筋膜，暴露跟腱和比目鱼肌远端，向外牵拉跟腱，在此层水平可见比目鱼肌纤维和跟腱深层相连，被一起牵向外侧。向内牵拉胫后肌腱，只能向近端显示胫骨后柱至中间和远端胫骨1/3结合部。钝性分离构成浅层间室的横行肌间隔，在中线位置纵行切开此肌间隔，至后侧深层间室，显露 长屈肌的肌腱和肌腹。在此平面可见胫神经伴行于拇长屈肌腱内侧缘。分离 长屈肌和胫神经间隙，向外侧牵拉 长伸肌，可显露整个胫骨后侧干骺端、后踝关节囊、下胫腓后联合和踝关节内外侧关节面。该切口位于胫骨后侧正中，可最大限度显露后侧骨块，以便复位后为前侧复位提供支撑。如需处理合并的腓骨骨折，可将 长屈肌向内牵拉，腓骨肌腱向外牵拉，暴露所需腓骨长度，同时该入路可允许螺钉多角度固定。

位跟腱与血管神经束间解剖：血管神经束向内侧拉开

后内侧切口：血管神经束向外侧拉开    

改良后内侧入路切口：

十、内侧入路

适用于主要骨折块在内侧：

十一、总结

• 根据骨折部位、类型、局部软组织条件选择切口
• 合理的手术入路选择

• 显露好，方便复位
• 内固定放置方便
• 创伤小，并发症低

• 切口显露解剖注意软组织保护

同济大学附属同济医院骨科教授、主任医师，博士生、硕士生导师，部级有突出贡献中青年专家。
SICOT中国足踝外科学会主委，中华医学会骨科分会足踝外科学组副组长，中国医师协会足踝外科工作委员会副主委， AO中国创伤委员会足踝外科专业组组长，中国医师协会考试委员会常委，《中华骨科杂志》《中华创伤骨科杂志》《中国修复重建外科杂志》《J of Othopaedics Trauma and Rehabilitation》等十几种国内外杂志编委。
在足与踝关节外科的临床和基础研究方面获得了卓越的研究成就，尤其在足踝部创伤畸形愈合、骨关节炎、先天或后天畸形、糖尿病足、神经血管损伤及肌腱断裂的诊治及修复重建等方面积累了丰富的临床经验。自行设计和研制的可塑型钛钢板治疗各种类型的跟骨骨折，取得了显著的临床疗效，荣获两项国家专利，并在全国得到广泛的推广应用。
发表具有较高学术水平的专业论文360余篇,其中发表SCI文章40多篇，主编、副主编编医学著作11部。主持5项国家自然基金课题。获国家专利2项。获省部级科技进步二等奖2项，三等奖1项，上海市临床医学成果三等奖1项。多次去美国、英国、德国、法国、日本和澳大利亚等国进行访问交流和讲学。