导读

在骨科门诊或急诊经常碰到“掉膀子”的病人就诊，这其中既有年轻人，也有老年人，前者通常与运动，暴力相关，后者则常由摔伤所致。老百姓口中的“掉膀子”其实医学上叫盂肱关节脱位，习惯上将盂肱关节脱位称之为肩关节脱位。它是人类最常见的主要关节脱位，占所有主要关节脱位的50%。肩关节脱位并非小事，往往合并骨性、纤维性、韧带、血管和神经结构的损伤，首次发生后处理不当，可能就会埋下“祸根”，导致复发性肩关节脱位或肩关节不稳，严重影响患肢功能，给生活、学习、工作等带来较大的不便。本文通过搜索整理相关中英文文献及网络资源，主要介绍肩关节脱位的影像学特点及手法复位方法，希望通过本文的学习，让我们对初次急性肩关节脱位，尤其是前脱位的诊断和手法复位有个更为深刻的认识。

1.肩关节解剖

肩关节是由胸锁关节、锁骨、肩锁关节、肩胛骨、盂肱关节、肱骨近端以及肩胛胸壁关节共同组成的复杂结构。

但以盂肱关节活动最为重要，习惯上将盂肱关节脱位称之为肩关节脱位。盂肱关节是万向关节，为保证这种关节活动，肩关节的稳定性维持很少依靠骨性结构接触，而主要依靠关节内和关节周围的软组织。

维持盂肱关节稳定的因素有：

  (1)静力性结构包括骨与软骨;关节囊与盂唇及韧带(孟肱上韧带、孟肱中韧带、孟肱下韧带、喙肩韧带)，其中孟肱韧带复合体占了肩关节前方不稳的大部分。

①肩胛盂上半部分较窄，下半部分较宽，类似于“鸭梨”形状。

②盂唇是一圈位于肩胛盂周围的纤维性组织，切面呈三角形，内部纤维相互交叉，大部分是致密纤维，小部分为弹性纤维。盂唇对盂肱关节的稳定性很重要，它增加可肩胛盂深度的50％，并增大了盂肱关节的关节接触面，他也是肱二头肌腱与肩关节周围韧带附着的地方。

③关节囊本身松弛且薄弱，仅能提供很少的稳定性，但关节囊前方被3处关节囊增厚部分加强，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带和盂肱下韧带，分别在不同的外展角度为肩关节稳定性提供额外的保护。

④喙肩韧带起于喙突的外侧缘，止于肩峰外侧缘的下方，与肩峰前缘形成喙肩引提供肩关节上方的稳定。

(2)动力性结构包括肌肉、肌腱。盂肱关节周围肌肉将肱骨头限制在肩胛盂和盂唇的臼内，起到稳定关节的作用。肩袖及肱二头肌肌腱起主要作用。此外，三角肌产生主要的垂直剪力，肱三头肌长头肌肌腱由后方向加强盂唇。

2. 分类

肩关节脱位占所有主要关节脱位的50%，外科学第9版教科书上指出“根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型”，其中前脱位最常，占95%-97%。后脱位占2%-4%，下脱位(“向上举”)占0.5%，上脱位在当代文献中很少提及此类脱位，更罕见。

我们在骨科门诊或急诊遇到的大部分为盂肱关节前脱位，创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。

3.损伤机制

4.诊断

(一)临床表现

1.症状：患侧肩关节肿胀疼痛，关节活动受限，健侧手常扶持患肢前臂，头倾向患侧的特殊姿势，以减少肌肉牵拉，减轻疼痛。

2.体征

(二)辅助检查

1.X线检查：初始X线摄影可以证实诊断并排除骨折;复位后X线摄影可以确认成功复位，并排除复位引起的任何骨折。

常规摄片包括前后(anteroposterior，AP)位、肩胛“Y”位及腋间位。大多数肩关节前脱位在标准的前后位片上可清楚地显示。

2.CT检查：CT有助于诊断X线不能确诊的肩关节后脱位，并明确同时合并的骨折如肱骨大结节、喙突、肩胛盂撕脱骨折以及Hi-Sachs损伤的位置和范围。

3.MRI检查：可评价相关软组织损伤如肩袖损伤程度及盂唇撕裂等。明确诊断后，应注意肩关节脱位是否伴随相关并发症。

5.肩关节脱位常用的手法复位方法

急性肩关节脱位应尽早复位，手法复位前应对伤情进行充分评估，要认真分析影像资料，应明确是否合并骨折或神经血管损伤。复位前可给予镇静镇痛药物，切忌暴力强行手法复位。但是牛津骨科学中提出急诊肩关节脱位复位的禁忌证为“合并无移位的肱骨颈骨折。这种合并肱骨颈骨折的脱位急诊一般很难复位,最好避免因尝试复位导致的反复创伤,否则可引起各种并发症并影响预后”。

• 肩关节前脱位常用的手法复位：【前脱位手法复位图片均来源于参考文献3/8】

1) Hippocratic法:纵向牵引上臂，同时术者用足跟抵住胸部(不是压紧腋窝)做对抗牵引，肌肉松弛后内收、内旋上肢，肱骨头会滑入肩胛盂，同时术者感到弹响，提示复位成功。该方法在我们教科书上的经典传统的复位方法，但是其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。

2) 牵拉-反牵拉法:即患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外45°牵拉患肢。将上臂轻轻外旋有助于肱骨头从关节盂边缘分离。

3-1) Stimson复位方法：在1900年被首次介绍，患者俯卧在担架上，锁骨下垫沙袋，上肢下垂，在腕部挂4kg重物进行牵引，10-20分钟后，肩关节可能自行复位。

3-2)肩胛骨复位方法：如果Stimson法未成功，可采用肩胛骨复位方法进一步进行，术者使用拇指稳定肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推（肩胛骨内旋和向内移位）。Stimson的手法是首先尝试的，如果失败了，就添加肩胛手法。

4-1)外旋复位法：通过克服肱骨内旋肌群痉挛使关节囊松弛，并使肩袖外旋肌群能够向后牵拉肱骨，从而复位盂肱关节前脱位。该手法复位时患者取仰卧位，肘屈曲90°以放松肱⼆头肌并允许肱骨头活动。一手握住患者肘关节维持手臂内收，另⼀只手握住患者腕部。嘱患者顺着医生对其手的引导，缓慢放下手臂至床边(外旋)。每当感到疼痛或痉挛，停止动作，让肌肉放松。经过5-10分钟，手臂逐渐充分外旋，从而实现复位。复位⼀般需要手臂外旋70°-110°。

 4-2)Milch法–如果通过外旋法(甚至在手臂完全外旋后)仍未复位，可以加用Milch法。该手法需将现已完全外旋的手臂外展至越过头顶的位置，整个外展期间保持外旋。沿肱骨轴向轻柔地牵引肱骨，临床医生用拇指直接在腋窝按压肱骨头即可实现复位。

 5)快速可靠安全的复位方法：Fast,Reliable,and Safe ( FARES )：患者仰卧，医师站在患侧。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐渐外旋患肢。通常外展120°时就会获得复位。

• 肩关节后脱位：

  
  

复位时手臂内收、屈曲肘关节并进行轴向牵引。牵引时，手臂内旋并内收。可按照牵引-对抗牵引法复位肩关节前脱位那样，使用床单帮助复位。直接向前按压脱位的肱骨头后部，或者通过床单在腋窝下环绕后轻柔地向外侧牵引以松解绞锁的关节盂缘，可能有助于肱骨头复位。

• 肩关节下脱位：

（直举性肱⻣脱位）应先行闭合复位。沿上臂畸形方向向外上方牵引,以折叠的布单绕过患肩向下方做反牵引。术者自腋窝部向上推挤肱骨头,同时逐渐内收上臂以达复位。有时由于肱骨头穿破关节囊不能闭合复位时,则需切开复位。

• 肩关节上脱位：
  

一般采用闭合复位治疗。如合并肩峰骨折使关节复位后不稳时,则需手术治疗,固定移位的骨折。复位后一般采用传统的内收内旋位固定肩关节，现在有颈腕吊带、绷带吊带或市售的肩关节固定器有同样效果。

肩关节脱位手法复位后究竟采用内旋位固定还是外旋位固定，目前存在争议。针对这一问题，马驰原等人在《制动方法对初发肩关节脱位术后脱位复发率和生活质量改善情况的荟萃分析》一文中提出“在初次肩关节脱位后，外旋位制动与内旋位制动相比在理论上有利于Bankart损伤的修复，但在降低脱位复发率和提高术后患者生活质量方面并无明显优势。”

另外，至今为止尚不清楚究竟内旋位固定或外旋位固定多长时间是有益的。有学者提出“30岁以下患者肩关节需要固定3周。30岁以上患者的再脱位率较低，需要早期活动(1周后)以减少关节僵硬的发生。应在固定期间开展轻柔的摆动动作练习，以降低冻结肩风险。”

外科学（第9版）教科书上提出：“单纯性肩关节脱位复位后可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫固定3周。有部分患者关节囊破损明显，或肩带肌肌力不足者，术后摄片会有肩关节半脱位，宜用搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。”

6.手术切开复位

手术指征：

1.肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;

2.肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;

3.合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者;

4.合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者;

5.肩关节下脱位时肱骨头嵌顿在关节囊下方撕裂口处;

6.合并腋部大血管损伤者。

7.肩关节脱位常见伴随病变的处理

肩关节脱位并发症较多，常合并肱骨大结节骨折、肱骨头骨折(Hill-Sachs损伤及反Hill-Sachs损伤)、Bankart损伤(软组织及骨性)、肩袖损伤、神经损伤(腋神经及臂丛神经)、腋动脉损伤等。具体治疗方案下次会有专门一篇文章重点总结归纳介绍，在这里就不叙述了。

8.小结

急性肩关节脱位应该尽可能轻柔迅速的复位，并拍摄完整X线片，必要时行CT及MRI检查进一步排除相关的骨损伤或软组织损伤。早起复位能及时消除神经血管结构的拉伸和压迫，最大限度的减少肌肉痉挛。

肩关节脱位的急诊处理方法有很多，选择哪种复位方法主要取决于患者个体因素以及医生对于复位方法的熟练程度。在肩关节复位后，应该进一步明确有无肩关节脱位伴随的其他病变的存在。总之，充分认识初次脱位可能造成的各种并发症，依据患者年龄相关因素，及时正确处理，重建稳定的肩关节是关键。

参考文献：略

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