临床病史
•患者：XXX，女，53岁，
•主诉：确诊右乳癌3年11月余综合治疗后进展，活动时胸闷、气短半月，加重1周于2020年11月25日09时55分入院。
•既往史：既往“主动脉窦瘤破裂修补术后”病史14年，“高血压”病史5年，慢性胆囊炎胆囊结石、完全性右束支传导阻滞 双肾囊肿3月余。
•家族史：无肿瘤史
•吸烟指数：无吸烟史
•体征：Τ 36.4℃ Ρ 104次/分 R 20次/分 Bp 125/90mmHg
•身高160cm 体重59kg 体表面积1.59㎡ PS：3分
体格检查
•双颈部、锁骨上及腋窝未触及肿大淋巴结；
•胸廓对称，胸部正中可见一约20cm手术疤痕，右乳缺如，右胸壁可见一约15cm手术疤痕及淡红色片状结节略高出皮肤，左侧语颤减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，左肺呼吸音减弱；
•心率104次/分，心律规整，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界无扩大。
初步诊断
1.右乳腺癌Ⅲa期（pT2N2M0）综合治疗后进展
右胸壁皮肤转移
双侧胸膜转移
2.轻度贫血
3.高血压2级 很高危
4.主动脉窦瘤破裂修补术后
5.慢性胆囊炎
6.胆囊结石
7.完全性右束支传导阻滞
8.双肾囊肿
外院治疗史
第一阶段治疗及疗效评估
2016-12-7无明显诱因发现右乳房内下限肿物，大小约2cm，质硬，边界欠规则，活动度差，不伴疼痛，无橘皮样改变，遂在曲阳仁济医院查针吸活检示：右乳浸润性导管癌。
2016-12-22在中国人民解放军陆军总医院行右乳癌改良根治术。
术后病理示：右乳浸润性导管癌，Ⅱ级，局部可见导管内癌，乳头及基底未见癌组织浸润侵及；T 2.5×2×1.8cm，右腋窝淋巴结可见癌转移（7/16），右锁骨下淋巴结未见癌转移（0/3）
免疫组化：ER（-），PR（-），EGFR（+），Her-2(1+),SMMHC(-),p120(+),Ki-67(+25-50%),p63(-),Topo(+中表达)，Ca1ponin(-),CK5/6(+),p53（-），E-cad(膜+)。
2017-1-10开始行AC方案（吡柔比星77mg、环磷酰胺1g）化疗3周期，序贯T方案（多西他赛150毫克）3周期，化疗耐受可。于2017-5-10开始右胸壁及右锁骨上野放疗。DT：50GY/25F。
2017-5-12患者于中国人民解放军陆军总医院建议卡培他滨d1-14，3周方案同步放化疗X2，放疗结束后继续卡培他滨d1-14，3周方案X6.
第二阶段治疗及疗效评估
2018-12查肿瘤标志物示CA125及CA153升高，查全身PET-CT未见异常，
2019年3月出现胸闷、憋气，查胸部CT提示双侧胸腔积液，右侧大量胸腔积液，少量心包积液，肿瘤标志物CA125大于1000ng/L，CA153为88ng/L，右侧胸水病理发现恶性肿瘤细胞，考虑腺癌，诊断乳腺癌胸膜转移，2019-3-28给予GP（吉西他滨2.2gd1.8 顺铂50mgd1-3）方案化疗6周期。
疗效评估：PR.
第三阶段治疗及疗效评估
2019-10-08查胸部CT及心脏彩超：右乳癌术后改变，两肺多发微小结节，两侧胸腔积液，心包积液，查体见右侧胸壁转移，评估病情进展，2019-10-09予以CA方案（环磷酰胺1克、多柔比星脂质体60毫克）化疗1周期后出现Ⅳ度骨髓抑制。2019-11-04因骨髓抑制改为单药多柔比星脂质体80毫克静点化疗，双侧大量胸腔积液，呼吸困难，Ⅳ度骨髓抑制，低蛋白血症，2019-11-07在我院予以右侧胸腔重组人白介素-2 500万单位灌注，给予重组人粒细胞集落刺激因子及重组人白介素-11、红细胞4单位及血小板1人份升红细胞、升血小板、人血白蛋白纠正低蛋白血症治疗。于2019-11-26与2019-11-28在我院予以重组人血管内皮抑制素45毫克左侧胸腔注药控制胸腔积液生长。
疗效评估：无效。
第四阶段治疗及疗效评估
2019-12-4、2020-1-16在中国人民解放军医院予以紫杉醇（白蛋白结合型）300mgd1,3周方案，化疗2周期评估疗效：PR，后在我院门诊行紫杉醇（白蛋白结合型）300mgd1,3周方案化疗6周期。
第五阶段治疗及疗效评估
2020-8-24查肿瘤标志物明显升高，结合2020-8-27复查头颅、胸部、腹盆CT与前片（2020-2-20）对比：左侧胸腔积液较前稍增多，左下肺软组织肿块考虑为癌转移，未见头颅、肝、肾上腺转移及心包积液，
评估：PD.
2020-8-31行长春瑞滨40mg d1、8方案化疗1周期，后查肿瘤标志物较前升高，病情进展，于2020-9-21给予长春瑞滨40mg d1、40mgd8；顺铂100mgd2方案联合化疗，出现Ⅱ度骨髓抑制。
第六阶段治疗及疗效评估
患者上一次化疗后出现活动时胸闷、气短，查全血BRCA基因检测：无突变。2020-10-4查胸水超声提示左侧大量胸腔积液，评估：病情进展。于行左侧胸腔穿刺置管术抽取胸腔积液，胸水中查见癌细胞，胸腔积液引流后于2020-10-7、2020-10-9行左侧胸腔灌注重组人血管内皮抑制素45毫克控制胸腔积液，于2020-10-13给予甲磺酸艾立布林2mg d1、8天化疗，3周方案X2.
本次住院诊疗情况
:black_small_square:血常规:
白细胞8.09X109/L
血红蛋白 90g/L
血小板181X109/L
:black_small_square:肝肾功能电解质正常
:black_small_square:胸部CT：双侧胸腔内及叶间积液，部分包裹。
:black_small_square:心脏彩超：左室舒张功能减低，EF：65%
:black_small_square:B超：左侧胸腔可见4.9cm液性暗区，
右侧胸腔未见液性暗区
2020.11.27
2020.12.01：患者出现头痛，查头颅增强MRI：颅内多发强化结节，考虑转移
肿瘤标志物
治疗过程：
2016-12-22：右乳癌改良根治术
2017-1-10：AC （吡柔比星77mg、环磷酰胺1g） X3---T （多西他赛150毫克） X3,3周方案
2017-5-10：右胸壁及右锁骨上野放疗。DT:50GY/25F
2017-5-12：卡培他滨d1-14，3周方案X8
2019-3-28：GP （吉西他滨2.2gd1.8 顺铂50mgd1-3）X6，3周方案
2019-10-9：CA方案（环磷酰胺1克、多柔比星脂质体60毫克）X1
2019-11-4：多柔比星脂质体80毫克化疗X1
2019-12-4：紫杉醇（白蛋白结合型）300mgd1,3周方案X8
2020-8-31：长春瑞滨40mg d1、8方案化疗X1
2020-9-21：长春瑞滨40mg d1、d8顺铂100mgd2方案X1
2020-10-13：甲磺酸艾立布林2mg d1、8天，3周方案X2
2020-12：下一步治疗方案?
下一步的治疗方案讨论：
1.对于晚期三阴乳腺癌六线耐药PS评分3分患者免疫治疗参与价值？
2.该患者颅内病灶放射治疗参与治疗的时机？
3.根据敏感肿标CA125的动态变化，即使无BRCA突变，能否同卵巢癌一样从 PARPi中受益？
4.该患者化疗参与价值？参与时机？方案？
5.该患者初始治疗术后免疫组化：EGFR（+），应用抗EGFR单克隆抗体（例尼妥珠单抗）的价值及疗效？
6.能否行胸壁结节活检病理检查？
7.下一步治疗方案？单药化疗（培美曲塞）+抗血管生成药？单药化疗+免疫治疗？
说明：本文整理自侯敬芝老师病例分享，作者授权好医术肿瘤学院原创发布，仅做学习交流，转载需授权。
侯敬芝
曲阳恒州医院/肿瘤医院业务副院长
肿瘤科主任、副主任医师
中国抗癌协会肿瘤热疗专业委员会第一届青年委员会委员
中国介入微创治疗专委会委员
中国肺癌防治联盟委员
河北省抗癌协会委员
河北省疼痛医学会肿瘤学专业委员会委员
河北省中西医结合学会委员
河北省健康学会肿瘤免疫微环境及临床转化应用分会委员
曲阳县抗癌协会副理事长兼秘书长
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