三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受体（estrogen receptor，ER）和孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达均<1%，且人表皮生长因子受体2（human epidermal growthfator receptor-2，HER-2）为阴性的乳腺癌，约占全部乳腺癌的12%-17%，且多发生于年轻女性，预后较差。
将三阴性乳腺癌分为四个不同的分子亚型，包括两个基底样亚型，即（BL1和BL2），间充质和腔雄激素受体。对这些三阴性乳腺癌亚型的回顾性分析显示，亚型之间对新辅助化疗的反应存在显着差异，其中腔雄激素受体表现出较差的反应，而BL1表现出更佳的反应。另外，将三阴性乳腺癌分为腔雄激素受体（LAR），间充质（MES），基底样免疫抑制（BLIS）和基底样免疫激活（BLIA）。
与其他乳腺癌（BC）亚型相比，三阴性乳腺癌患者在诊断后的5年内临床病程更加积极，预后较差，局部复发率和远处转移率更高。该病对绝经前的妇女影响很大。越来越多的证据表明，非生物学和流行病学因素在三阴性乳腺癌的病因中起着重要作用。与三阴性乳腺癌风险增加相关的因素包括年龄较小，肥胖，体重指数（BMI），母乳喂养时间短，产妇较高，≥1年口服避孕药使用，社会经济地位低，动物脂肪饮食高和体育锻炼少。其中一些因素，包括肥胖，母乳喂养和缺乏运动，与雄激素分泌失调有关。
根据雄激素受体（AR）的表达，三阴性乳腺癌可以细分为AR阳性三阴性乳腺癌和AR阴性三阴性乳腺癌，也称为四阴性乳腺癌。在四阴性乳腺癌中，比AR阳性三阴性乳腺癌缺乏更多的预后生物标志物和治疗靶标。尽管AR在三阴性乳腺癌中的预后作用仍存在争议，但许多研究表明，AR表达的缺乏赋予了更具侵略性的疾病进程。仍缺乏有关四阴性乳腺癌肿瘤生物学特征并发现新的生物标记物以改善疾病控制的文献。
雄激素受体（AR）在大约10％至43％的三阴性乳腺癌中表达，具体取决于所使用的AR阳性截止值。因此，它已成为三阴性乳腺癌患者的治疗靶标。目前正在临床试验中的AR拮抗剂，在AR阳性三阴性乳腺癌患者中显示出令人鼓舞的结果。但是，其余的67％–90％的缺少AR表达的三阴性乳腺癌也被称为四阴性乳腺癌，不能从AR拮抗剂中获益，并且一些研究报告了该药的预后较差。
1.AR在TNBC中的作用
AR是属于核甾体激素受体家族的转录因子（TF）。AR介导的信号传导在乳腺组织的发育中起关键作用。也有越来越多的证据支持AR在BC的发展和进程中的作用。然而，AR信号传导在TNBC的作用仍不清楚。在TNBC中，据报道AR与雄激素反应元件（AREs）相互作用并以雄激素依赖性方式刺激肿瘤细胞生长。在TNBC患者中，针对结合TNBC患者的化学疗法测试抗雄激素疗法（例如比卡鲁胺，乙酸阿比特龙酯+泼尼松）的临床试验取得了积极的结果。此外，正在进行的一项新辅助研究试验，重点研究I-Ⅲ期TNBC的女性，并根据分子谱分析调整治疗方法。例如，如果表达AR，则将恩杂鲁胺与紫杉醇一起用。
四阴性乳腺癌患者与那些AR阳性的三阴性乳腺癌相比。最近的证据表明，四阴性乳腺癌在分子和遗传组成上与三阴性乳腺癌不同。这要求对关键的AR依赖性蛋白进行广泛的鉴定和注释，并描述AR的机械作用。
2.四阴性乳腺癌：挖掘新目标
蛋白质表达分析、基因拷贝数分析和基因测序已经产生了有希望的TNBC治疗靶点。最近的集成网络分析和机器学习方法可以识别关键基因和途径，以帮助区分三阴性乳腺癌和非三阴性乳腺癌。相比之下，检查AR阳性三阴性乳腺癌和AR阴性四阴性乳腺癌之间差异的全基因组研究极为匮乏。尚未将四阴性乳腺癌明确分类为单独的BC亚型，三阴性乳腺癌研究受到越来越多的关注而被四阴性乳腺癌所掩盖。回顾了有限的可用数据，这些数据探索了可能作为治疗靶点的四阴性乳腺癌中潜在的生物标志物。有必要进一步研究在三阴性乳腺癌中过表达的可药物治疗靶点在四阴性乳腺癌中是否也过表达。研究结果证实，与AR阳性三阴性乳腺癌相比，四阴性乳腺癌中EGFR和TOPO2A的表达更高， C-Kit是一种受体酪氨酸激酶（RTK），并且基因拷贝数增加与三阴性乳腺癌中的侵袭性表型和不良预后有关。还观察到，与非三阴性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌中c-KIT和另外两个RTK，血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）和血小板衍生生长因子受体α（PDGFRα）的蛋白水平更高。应当针对在三阴性乳腺癌中针对这些标记物的试验获得的标本询问AR状态，以及应答是否因AR状态而异。小分子抑制剂和单克隆抗体是三阴性乳腺癌中正在开发的主要RTK靶向治疗方法。
评估FDA批准和研究中的药物，例如伊马替尼，卡博替尼，达沙替尼，卢西替尼和舒尼替尼，并且在四阴性乳腺癌中也可能有价值。TS催化脱氧尿苷单磷酸（dUMP）转化为脱氧胸苷单磷酸（dTMP），并参与核苷酸代谢，而核苷酸代谢通常在癌细胞中被增强以维持增加的增殖。研究报告显示，与管腔BC亚型相比，三阴性乳腺癌中TS的水平显着高，这与更差的预后相关，并可能被证明是四阴性乳腺癌中有价值的预后生物标志物和治疗靶标。
3.E2F1和血管生成标记
E2F1属于与G1 / S过渡有关的一类TF，并且被吹捧为BC转移的主要调节剂。发现非甾体类抗炎药，例如双氯芬酸和消炎痛，除了其他基因外，还可以下调E2F1并抑制卵巢癌细胞系中的细胞生长。E2F1影响几个关键信号通路的活性，包括缺氧和血管生成，这两个通路均被认为是癌症的标志。E2F1通过其主要促进因子血管内皮生长因子（VEGF）调节血管生成。与非三阴性乳腺癌相比，在三阴性乳腺癌中已经观察到VEGF的明显更高的表达。然而，在四阴性乳腺癌中血管生成的作用仍然难以捉摸。据报道，EGFR信号表达可上调VEGF信号，与AR + 三阴性乳腺癌相比，四阴性乳腺癌中的VEGF信号也明显更高。在转移的BC和三阴性乳腺癌患者中测试VEGF抑制剂与细胞毒性化学疗法或其他抗血管生成剂联合使用的临床试验显示，患者的反应有所改善。广泛的研究评估了除VEGF以外的其他关键血管生成标记物（例如mTOR，成纤维细胞生长因子（FGF），Notch，低氧诱导因子（HIF）和胰岛素生长因子（IGF））作为潜在的新型治疗靶点的作用需要四阴性乳腺癌。
4.低氧介导者
有趣的是，与非三阴性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌中的HIF TF（HIF-1α和HIF2α）和碳酸酐酶IX（CAIX）等低氧介质被高度上调。此外，高CAIX表达与AR阴性/ ER阴性BC患者中较差的无病生存（DFS）和总生存（OS）相关联。三阴性乳腺癌细胞中的HIF1-α下调促进了凋亡并损害了细胞的侵袭和迁移，而转移性BC小鼠模型中的CAIX沉默导致原位乳腺肿瘤消退。因此，研究AR阴性和AR阳性三阴性乳腺癌之间缺氧诱导的蛋白质的差异，以确定靶向HIF1-α和CAIX是否对四阴性乳腺癌有益可能是有用的。HIF-1和CAIX小分子抑制剂和单克隆抗体是目前处于临床前和早期临床试验。
5.PDK1
四阴性乳腺癌中差异表达的基因之一是3-磷酸肌醇依赖性蛋白激酶-1（PDK1），PI3K的下游效应子。PDK在致癌作用中被认为是PIK3 / AKT途径依赖性的；然而，在BC省，PDK1也被认为以独立于PIK3 / AKT的方式被激活。PDK1耗尽已经显示出延迟肿瘤发生，发展和转移的BC小鼠模型。因此，PDK1信号传导途径在四阴性乳腺癌可以表示一个可行的治疗靶标。
6.肿瘤免疫景观
趋化因子CCL2通过促进单核细胞和肿瘤相关巨噬细胞（TAM）的迁移和浸润而参与肿瘤的发生和发展。在包括BC在内的各种肿瘤类型中，CCL2过表达与患者预后不良相关。TAM和与肿瘤相关的中性粒细胞（TAN）在三阴性乳腺癌中比在激素受体阳性BC中更为普遍。尽管TAM和TAN参与抗肿瘤免疫，但它们也可以从促炎细胞表型转变为促肿瘤细胞表型。TAM在三阴性乳腺癌中的免疫抑制功能之一是诱导共抑制分子PD-1和TIM-3。尽管CCL2是潜在的分子靶标，但使用抗CCL2的中和抗体进行的治疗性干预并未产生所需的影响。使用一种新颖的基因沉默方法。能够更有效地靶向CCL2，通过阻止CSC更新和M2巨噬细胞募集来抑制三阴性乳腺癌进程。目前正在研究抑制TAM和TAN的促肿瘤功能的治疗策略。发现CD4 +和与免疫检查点的分子PD-1，PD-L1的沿着CD8 + T细胞标记，和CTLA-4的表达，以在四阴性乳腺癌与AR阳性三阴性乳腺癌相比，可以显著上调。因此，它可能是值得的调查其他免疫检查点的分子，如LAG-3和TIM-3的差异表达。除PD-L1抑制剂外，靶向CTLA-4和LAG-3的免疫检查点抑制剂已分别进入Ⅲ期和Ⅰ/ Ⅱ期临床试验，并显示出令人鼓舞的结果。全面阐明四阴性乳腺癌免疫状况对于风险预后和靶向免疫治疗干预可能是无价的。
7.微小RNA
确定了153个微RNA（miRNA），它们在四阴性乳腺癌和AR阳性分子亚型之间差异表达，影响了参与肿瘤细胞增殖和侵袭的几种信号通路。使用TCGA数据进行的另一项研究鉴定了40种在四阴性乳腺癌中差异表达的miRNA。有趣的是，这些miRNA与种族和BC亚型有关。当前的工作集中在针对癌症和其他疾病（例如miRNA模拟物和抗miRNA）中的miRNA的治疗策略的开发上。四阴性乳腺癌特异性循环miRNA的鉴定也可以改善检测和预后。
8.转录因子：CEBPB和EN1
CCAAT增强子结合蛋白β（CEBPB）是调节与炎症反应有关的基因表达的TF。高CEBPB与19号染色体miRNA簇（C19MC）的表达相关，其表达与三阴性乳腺癌相关。由于这种联系，比较四阴性乳腺癌和三阴性乳腺癌中C19MC的表达可能也是值得的。在低氧条件下诱导CEBPB的事实进一步强调了确定低氧在四阴性乳腺癌中的作用的需要。
根据TCGA数据集的分析，确定了在三阴性乳腺癌中显着上调的17种TF，并专注于描绘神经特异性TF Engrailed-1（EN1）的作用。他们发现，三阴性乳腺癌细胞系中EN1的下调显着降低了生存力和致瘤性，并影响了WNT和Hedgehog信号通路中涉及的基因的表达。此外，高EN1表达水平与脑转移和OS差有关。在另一项研究中，EN1表达与四阴性乳腺癌患者的OS不良有关。有人提出，EN1可以通过HDAC8，UTP11L和ZIC3的转录激活来促进四阴性乳腺癌细胞的增殖，迁移和多核化。在同一研究中，还显示了放线菌素抑制EN1的能力。值得注意的是，确定了TF CEBPB，过氧化物酶体增殖物激活的受体δ（PPARD）和甲状腺激素受体相互作用蛋白13（TRIP13）是有希望的四阴性乳腺癌生物标志物。
9.SKP2
作为SCF-SKP2泛素连接酶复合物的一部分，S期激酶相关蛋白2（SKP2）参与p21，p27（CDK抑制剂）和p57等蛋白的降解。SKP2是一种已知的癌蛋白，参与细胞周期S期的DNA复制。与非三阴性乳腺癌样品相比，SKP2被确定为三阴性乳腺癌中上调的关键基因之一。尽管四阴性乳腺癌和三阴性乳腺癌之间SKP2差异表达的影响尚不清楚，但AR被确定为前列腺癌细胞中SKP2的上游调节剂。另外，AR表达水平与SKP2表达水平负相关，并且SKP2过表达导致AR表达和活性降低。SKP2和负AR状态之间的关联巩固SKP2如四阴性乳腺癌潜在的治疗靶。目前正在开发一种小分子抑制剂来抑制SKP2-p26相互作用和随后的p27降解。
10.总结
四阴性乳腺癌具有高度增殖性和免疫原性，使其成为细胞毒性化学疗法和免疫疗法的理想候选者。但是，即使在辅助化疗后，四阴性乳腺癌的临床结局也较差。此外，通常也观察到获得的对紫杉烷的抗性。因此，可以通过临床适用的方法：例如免疫组织化学（IHC）评估这些标记物中的绝大多数。然而，四阴性乳腺癌患者的成功表征和量身定制的临床决策要求建立可靠的AR表达临界值。尽管核染色指示活跃的AR信号传导，但目前尚无用于核AR IHC染色的标准评分方法。ER和PR的CAP / ASCO染色指南通常适用于AR，因为它们的染色相似。然而，关于AR状态评估的阈值尚无共识。解决此问题的一种方法是使用更可靠的雄激素驱动基因来测量AR水平。确定先前的治疗，临床结果和关键的AR依赖蛋白，这些蛋白可能因BC亚型而异，必须将四阴性乳腺癌视为一种独特的疾病，并对其生物学进行彻底研究。检验流行病学和非生物学因素在四阴性乳腺癌中的作用对于全面了解其病因和发现新颖的可改变的危险因素也同样重要。
