乳牙根管治疗和恒牙一样，严格无菌操作和控制感染才能达到理想效果，此外，乳牙根管治疗对于其适应症的选择也至关重要，本文介绍乳牙根管治疗的适应症和治疗要点，给临床口腔医生参考借鉴。

乳牙根管治疗是针对乳牙牙髓炎及乳牙根尖周炎的一种常规治疗方法，其过程包含完善的根管预备、根管消毒和根管充填，以去除感染，控制炎症，消除疼痛，防止对继承恒牙产生病理性影响，延长患牙的保存时间。

（一）乳牙根管治疗的适应证

1）牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术者；

2）牙髓坏死而应保留的乳牙；

3）根尖周炎而具保留价值的乳牙。

4）乳前牙外伤漏髓，牙根稳固，不处于替换期。

（二）乳牙根管治疗的禁忌症：

1）大面积破坏的儿牙；

2）X线检查发现乳牙根内吸收。

3）髓室底穿；

4）牙根吸收超过根三分之一；

5）支持骨损失过多，伴有牙周附着丧失；

6）有含牙或滤泡囊肿。

（二）深龋乳牙牙髓状况的判断

乳牙一般是不做牙髓活力测试的，因为儿童认知表述能力差，不确定因素比较多，所以一般是在临床检查时判断牙髓状况。检查包括：松动度、有没有瘘管、影像学检查、叩痛有无，叩痛检查前需要去除食物嵌塞物后在做叩诊检查。

有国内外研究表明:乳牙深龋保髓不容易成功。

（三）乳牙根管解剖特点

1）乳前牙一般为单根管。

2）上颌乳磨牙大部分有3个牙根（94%），远颊根和腭根常融合；近颊根可能有1~2个根管，远颊根和腭根都只有1个根管。

3）下颌乳磨牙的近中根常见2个根管，远中根常见1个根管（80%），也有2个根管（20%）；近中根最常见Vertucci’s types Ⅳ类结构根管，远中根最常见Ⅰ类结构根管；少数存在5个根管。

Vertucci’s根管分类

上颌第一乳磨牙根管口

上颌第二乳磨牙根管口

下颌第一乳磨牙根管口

下颌第二乳磨牙根管口

三个根管

四个根管

（四）乳牙根管治疗操作注意事项：

1）根管长度的确定：

由于乳牙根管较粗，牙根曲度大，根尖孔大，并且可能伴随生理性或病理性吸收，如果盲目错误的判断根管长度，可能导致拔髓针插入根管过深，造成恒牙胚的损伤或卡针，还可能将炎症推出根尖孔，造成根尖感染，预测过短可能导致根管充填不足，造成根管内感染。

X线片可以用来初步判断乳牙根管长度以及乳牙牙根吸收情况，实际操作中还需结合患儿临床表现、手感经验、根侧仪等综合分析，判断根管的长度。

乳牙A--E牙根开始吸收的时间分别对应的是：4岁、5岁、7岁、8岁、8岁，牢记数字45788，可以用于判断患牙牙根是否开始吸收，吸收到什么程度。例如：乳牙A牙根开始吸收的时间是4周岁，今年患者为6周岁半，那牙根就吸收得差不多了。

2）选择乳牙专用合适的机用镍钛锉。

3）根管冲洗液的选择

由于乳牙根管解剖形态的特殊性，根管机械预备通常并不能完全去除感染物质，尤其是在死髓牙和慢性瘘管感染的治疗中，根管的冲洗比根管成形更重要！

乳牙根管治疗常用的冲洗药物包括：过氧化氢、氯己定、次氯酸钠、EDTA、臭氧水、MTAD溶液等。

1%次氯酸钠可快速杀灭各种致病菌和病毒，并能去除根管内坏死组织产物，但是由于NACLO有较强的刺激性和刺激气味，必须配合橡皮障使用，冲洗时不可加压冲洗，选择侧方开口注射器，操作中与助手严格配合避免液体流入口内。

EDTA:有短时间内软化牙本质、抗微生物、去除玷污层、润滑的作用。

AAPD（美国儿童牙科协会）推荐使用1%次氯酸钠和(或)2%氯己定溶液交替进行乳牙根管冲洗，能够快速杀灭细菌，去除代谢产物以及坏死组织，有效地提高乳牙根管治疗成功率。

临床可根据实际情况选择使用生理盐水和稀释的双氧水交替使用或0.5%的次氯酸钠作为乳牙根管冲洗液。

4）根管消毒剂的选择：

5）根管充填材料的选择：

目前，儿童口腔科应用最多的是Vitapex糊剂，具有消毒、防腐、杀菌，促进根尖周组织愈合等作用，有较高的临床和影像学成功率。

有研究发现，Vitapex糊剂和氧化锌丁香油糊剂在乳牙根管治疗成功率方法的差异没有统计学意义，但是Vitapex糊剂有专门的加压输送器，更易进入弯曲或细小的根管，并且不需调配，极大地减少了操作时间。

但是Vitapex糊剂也有一些不足的地方：

① 吸收速率快于乳牙根管的吸收，会导致根尖部形成细菌通道，引起牙根内吸收；

② 可能造成乳牙滞留，引起继承恒牙异位萌出。目前，国内外尚未见降解速度与牙根吸收速度一致的材料，因此更优良的乳牙根管充填材料亟待研究和开发。

6）抗生素的运用：

抗生素的使用应仅局限于发热、严重的面部肿胀及发生术后感染可能会造成严重后遗症的患者，当感染只是局限在牙髓或牙周组织中，患儿没有感染的体征(如发烧、面部肿胀)时，不推荐使用抗生素。

7）乳牙根管治疗是否成功的判定标准如下：

①成功：无自觉症状，瘘道闭合，无叩痛，咀嚼功能良好，术后6个月X线片显示根尖周暗影消失，不干扰恒牙的继承和萌出。

②失败：出现牙根病理性吸收；自觉症状无减轻，原瘘道未闭或并发急性根尖周炎，X线片显示根尖暗影未缩小。

（五）操作步骤

1）适应症把控（RCT or 拔除？）：本应拔除的患牙行RCT治疗，适应症把握错误，治疗失败率明显增高。

2）麻醉：表面麻醉+碧蓝局部浸润麻醉（药物过敏史等需详细问诊）

3）上橡皮障，去腐，备洞

4）开髓，揭顶，去除冠髓

5）拔髓：综合判断根管长度，拔髓针不可插入根管过深，动作轻柔。

6）10号K锉探入根管，没有充足把握根管长度的情况下，不可一下直接探到底，插入长度应比X光线片的根尖位置短2-3毫米。手感无阻力的情况下可加大一号，常用25#红色以下，严禁跳号使用，手指轻柔地锉洗或荡洗根管壁，0.5%NACLO冲洗去除碎屑污物。

因为乳牙的根管壁非常薄，所以不要刻意去根管成形，锉除牙本质。操作中注意随时观察患儿反应。

7）选择乳牙专用的机扩镍钛锉，预备至04锥度30~35号即可

预备过程一定要边预备边冲洗，并且机扩针每退出一次都要用酒精棉球清理机扩针螺纹带出的附着物，避免将附着物再次带入根管。冲洗剂可以选用1%NACLO，但是不可加压冲洗。物理+化学预备。

8）按顺序预备结束之后，干燥根管，用大号的棉捻或指尖。

9）Vitapex根充，之后清理髓腔壁糊剂，氧化锌垫底第一层，玻璃离子垫底第二层，最后选择最终充填物充填。

10）拍片，术后回访

（六）乳牙根管治疗一次还是多次的选择

乳牙根管一次治疗是一次性完成根管预备、根管消毒、根管充填和牙体充填，适用于牙髓感染而未累及根尖周组织的情况。

多次治疗是第1次根管预备后髓腔及根管内封入消毒药物，诊间封药1-2周后复诊，第2次检查无明显临床症状时，根管消毒后进行根管充填；若症状仍存在，则需要多次换药直到症状消失，再行根管充填；适用于牙髓感染累及根尖周炎，伴有牙龈脓疱、窦道等情况。

传统观点认为，牙髓坏死，疼痛明显，伴有牙龈脓疱、窦道等情况时进行根管治疗，多次治疗的成功率相对较高。然而近年来有研究指出，即使是根尖周受累及的患牙，一次治疗与多次治疗的预后差异并无统计学意义；一次性与多次性乳牙根管治疗术对于乳牙慢性牙髓炎及根尖周炎患者均有良好疗效,但一次性治疗对缩短患者治疗时间,减少患者就诊次数有重要意义,建议推广。

病例：患者女，五岁，主诉右下后牙肿胀流脓数天。