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儿童口腔治疗中，患儿的配合，是完成治疗的前提，也是医师接诊过程中的难点，儿童舒适化口腔治疗也成为现代家长的迫切要求，本文就儿童舒适诊疗中的重点—儿童口腔行为管理说明，如何在诊疗全程中，注重患儿需求，赢得患儿配合，顺利完成儿童口腔诊疗。值得学习转发！

牙科治疗对儿童尤其是低龄儿童而言是一个高压力高要求的陌生环境，由于认知水平低，加之自身气质类型的差异和周围环境的影响，若不能有效应对此陌生情境，将出现一系列不合作或破坏性行为，即儿童口腔行为管理问题。

儿童口腔行为管理需要临床医生采用不同组合的行为管理模式，促进治疗顺利进行。同时，儿童不好的看牙体验可能会根深蒂固，影响其一生对于牙科的恐惧心理，因此口腔医生必须重视。

影响儿童口腔就诊行为的因素包括年龄认知、患儿气质类型、牙科焦虑信息、治疗内容和就诊环境。

一般情况下，儿童年龄越大，认知水平越高，对家长或者口腔医生的解释、说明理解性更好，可以减轻其焦虑程度，因此对口腔科治疗耐受性越好。

对于低龄儿童来说，口腔卫生宣教是最好的行为管理方法：医师应提醒家长，在婴幼儿刚出生时就对其进行口腔护理；之后逐渐引导儿童养成自主刷牙习惯。

从儿童萌出第一颗牙齿开始，就应该根据龋敏感性不同，每3~6个月定期检查牙齿并且做涂氟，窝沟封闭等龋齿预防措施，这样能够让孩子慢慢适应口腔门诊环境，熟悉看牙过程，减轻恐惧，并且从小对口腔宣教耳濡目染，还有利于从小就维持健康的口腔习惯。

患儿的性格特征一方面可能由遗传因素决定，后天因素大多因素是与家长的教育方式也有关系。

标准化的中国学龄前儿童气质量表（Chinese preschool children's tempera⁃ ment scales，CPTS）将儿童气质类型分为5种：平儿童气质类型分为5种：平易型、中间偏易型、麻烦型、中间偏烦型和发动缓慢型。

气质决定了儿童的行为方式，不同气质类型儿童对新环境的接受性和适应性会有所差异。

儿童牙科畏惧症（DF）是儿童在看牙时表现出的不同程度的害怕和紧 张的心理，在行为上表现为敏感性增高、耐受性降低，甚至躲避或拒绝诊治的负面情绪以及不配合诊疗的行为。

儿童对牙科畏惧相关的因素包括：①对疼痛/想象疼痛的恐惧；②对即将发生的事情不确定等；③口腔科/非口腔科治疗不良就诊经历；④有不良治疗经历的朋友或充满消极可怕信息的媒体广告获得牙科焦虑；⑤研究表明父母的牙科焦虑症会在一定程度上影响儿童心理状态，是儿童形成牙科恐惧概念的重要部分。并且儿童产生的恐惧心理及行为与母亲的恐惧心理关系更密切。

家长的教育方式与口腔重视程度对儿童口腔疾病诊疗的影响是非常大的。

对于患儿龋齿责任承担度较高的家长，患儿的就诊配合度较高；相反，家长若不重视口腔保健，对乳牙的治疗不认可，孩子易患口腔疾病，甚至不积极治疗，就诊时病情往往较严重，这样易引起治疗时疼痛，造成不良牙科经历，也就容易发生 DF，恶性循环，最终损害儿童口腔健康。

因此，口腔卫生情况好、没有不良牙科经历，而且家长治疗态度积极主动的患儿，DF发生率较低。

治疗疼痛性越大、时间越长，对儿童耐受性要求就越高，因此要求医师针对患儿口腔情况合理规划治疗内容。

除非急诊情况（疼痛、间隙感染），一般应从最简单、耗时最短的治疗开始，第一次治疗可以先给患儿良好的治疗体验。

诊室的儿童化环境可以提高就诊体验，减轻患儿的畏惧情绪。

儿童诊室内要避免强光， 以柔和的光为主；墙壁可以悬挂儿童喜欢的画报、玩具等，营造出轻松、愉悦的氛围。

可以下设儿童专属游乐区、休息区、宣教区，配置儿童玩具、书报；力图让孩子从进入儿童口腔中心的那一刻开始产生对中心的心理愉悦感，使患儿觉得候诊有趣、开心，进而帮助其减缓恐惧心理。

还可以在诊室内播放舒缓的音乐，可以缓解儿童及家长紧张的心理。在诊室播放动画片、佩戴 AV 眼镜、听故事等， 分散患儿听觉和视觉的注意力。

无论是合作的儿童还是不合作的儿童，有效的沟通都是治疗的基础。

就诊前的有效沟通可以提前了解患儿的脾气、性格、可能的就诊行为，缓解患儿紧张情绪。

初次见面时和儿童打招呼时，讲话要慢，口齿清楚，声调面容温和亲切，可以稍微弯腰或者下蹲，眼睛平视儿童，避免给儿童带来压迫感。

与儿童交谈时可以从与看牙无关的话题开始，慢慢引导，但是不可操之过急，可以选择孩子感兴趣话题展开交流，或者通过小游戏的方法在孩子心中树立良好的医护人员形象；还可通过播放动画片、赠送小玩具等吸引或分散其注意力，让患儿逐渐适应诊室环境。

2.2.1告知—演示—操作（ Tell-Show-Do TSD)

TSD是指告知提前儿童即将进行的治疗并对治疗过程进行演示，最后按照演示的程序完成治疗的方法。通过告知演示使患儿了解治疗过程，熟悉治疗仪器。

使用TSD的目的在于解除患儿对于即将发生的可能会引起疼痛的不确定事情的恐惧，提前用患儿能理解的语言告知诊疗流程，比如提前演示所用器械，拿一面镜子给儿童，对着镜子告知治疗的牙齿是那一颗，这样可以让治疗过程形象化、场景化，使患儿进入角色，提前想象治疗的画面，帮助其接触治疗未知恐惧。

2.2.2询问—告知—询问

是指在治疗前询问儿童对治疗的感受或疑问，并通过语言或演示针对性地进行解答和引导。

积极倾听患儿诉求并及时反馈，医生应当关注患儿诉求，通过我们的解答和引导使儿童对治疗和治疗效果有信心。在与患儿沟通的过程中，把患儿的问题转化成医师自己的问题，不得责怪、批评、使用威胁性词汇。

语言控制是通过改变声音的大小、音调和急缓来影响患儿行为的方法。目的是抓住儿童注意力，建立医生在沟通中具有威信的家长式的角色使儿童顺从。

使用前应与家长沟通，以免语言趋向强硬时引起患儿家长的反对。

非语言交流包括不经意的肢体引导和明确的制止或赞同的手势和表情。适当的非语言交流可以吸引儿童注意力，加强语言交流的效果。

与患儿交流时，应该明确一名人员作为主体发生源，同一时间，不要有两个声音发出，造成小朋友混乱，不知道听谁的，例如家长的插话，效果往往会适得其反。

2.4.1正强化

正强化是指：医生对所需行为进行正向的强化奖励，加强该行为出现的可能。

在儿童诊疗中不要放弃任何奖励的机会，哪怕是儿童一点点的进步，奖励应该即刻进行，可以是口头奖励和肢体语言的奖励，或者是玩具奖励，同时最好明确指出重点进步内容，例如：你的手乖乖放在肚子上，这样很棒！

对于复诊儿童：医生可以通过一些视觉办法，如上次诊疗的微笑照片以及上次进步奖励的回忆，帮助儿童认知重组，将不愉快的治疗体验转变为积极的认知的方法。

第一部分当儿童能在医生的鼓励下向家长表达“我表现的很勇敢”后，开始正强化部分。

第二部分通过角色扮演游戏帮助儿童重新体验治疗过程。在这一过程中要循序渐进，不断给予肯定和鼓励，并引导儿童向家长转述自己的良好表现。

2.4.2榜样法

榜样法可以是通过观看VCR，学习年龄相仿儿童的行为等，缓解患儿对牙病治疗的“未知畏惧”。

2.4.3系统脱敏 

系统脱敏又称交互抑制疗法。让患儿反复接触其畏惧、紧张的因素并鼓励他们积极面对，使其逐渐放松并提高心理承受力 。

比如，患儿害怕打针。第一步，医生可以给患儿展示注射器的样子并告知注射器的功能，鼓励他们去触碰，直到可以不害怕地拿在手里。

第二步，医生尝试将盖帽的注射器放到患儿嘴里，模拟注射动作。过程中不断地给予鼓励，直到他们放松。

第三步，尝试将不盖帽的注射器放到患儿嘴里，并告知“没有得到你的允许我们不会打针的”。持续地给予鼓励直至其完全放松。最后尝试得到患儿允许并注射。

在基础告知演示过程中抓住儿童恐惧的点，反复且逐渐加强地给予刺激。但在实施过程中要密切观察儿童反应避免刺激过度。

分散注意力是将患儿的注意力从不愉快的治疗体验中转移出来的方法。

常用的方法有：给患儿一些小物品，跟患儿说一些别的事情，播放儿童喜欢的动画片、使用视频眼镜来分散患儿注意力。

父母在场或缺席策略使用得当有助于儿童配合。对于父母来说，参与到治疗过程中，可以提高家长对孩子口腔健康的重视程度，也更符合家长对孩子天生的保护欲。

从医生治疗角度来说，将家长关联入治疗环节中，给予一定的指导，可以使治疗更加顺利 。

但是如果家长的陪伴起到反向作用，例如家长说一些误导性、促进患儿焦虑的话语，例如：我知道这很疼，哎呦，让你吃苦了；再这样不听话，我就不要你了！别的小朋友都不哭，你怎么这么不听话等反向作用话语，或者对儿童比较溺爱的长辈的陪伴，患儿配合度反而会下降，因此：

适当的患儿-家长隔离还有助于有效建立医-患关系，保持医生的权威性，更易让患儿注意力集中，提高其配合程度。

近年来，在口腔领域 应用广泛的疼痛控制方法主要有无痛麻醉仪、化学去腐、Er∶YAG激光治疗等。

无痛麻醉仪如STA 利用计算机控制给药速度，持续慢速给药，可减轻 注射时因组织压力增加产生的疼痛。

化学去腐如：伢典微创去腐凝胶，应用化学作用去除龋坏牙本质，配合手用工具，可以减少患儿对涡轮机的恐惧。

Er∶YAG去腐备洞时不与牙面直接接触，与传统车针相比，可减少震动引起的不适，以及减少牙髓不适反应。

笑气镇静可以达到镇静和镇痛的双重 效果，可以准确控制镇静深度，且安全性高。笑气 镇静的严重不良反应发生率仅为 0.33%，但在使用 之前也需要对患儿进行系统评估。

适应证：

①4 岁以上轻度焦虑的儿童 ；

②需要进行治疗但因身心缺陷不能合作的儿童；

③对咽刺激敏感影响治疗的儿童；

④儿童可以配合但治疗过程用时较长时也可选择。

对于可以择期进行的儿童口腔治疗，建议年龄大于 2 岁，体质量不少于9 kg和麻醉时间不超过 2 h。