体外膜肺氧合(ECMO)是一种抢救生命的方法，近年来越来越多地用于静脉-静脉(VV)或静脉-动脉(VA)结构的严重呼吸衰竭或心源性休克的治疗。

ECMO是一个复杂的过程，存在明显的并发症，包括血栓形成和出血。使用体外循环进行心肺支持会使血液暴露在非生物的、血栓形成的表面，因此，ECMO方案推荐全身抗凝。

活动性出血或高出血风险的情况在典型的危重、ECMO候选患者中是常见的，这使得抗凝策略的选择非常具有挑战性。

体外生命支持组织(ELSO)的体外循环期间抗凝指南建议普通肝素(UFH)在插管时推注50-100U/kg，然后连续输注20-50U/kg/h，以达到180-220秒的激活凝血时间(ACT)。

理想情况下，抗凝应该抑制体外循环中血栓的形成，以防止血栓和/或ECMO功能障碍，同时保留足够的促凝剂活性，以避免患者出血。理想的止血平衡往往很难达到，在出血风险较高的情况下，这可能成为一项几乎不可能的任务。

出血是ECMO的常见并发症，报道的发生率从27%到60%不等。在成人ECMO患者中，出血的危险因素已被确定：术后ECMO(特别是心脏手术后)、近期创伤、插管类型(外科手术，尤其是胸腔内和动脉插管风险较高)、ECMO持续时间、ECMO上机前凝血异常、ECMO时的aPTT(>72s)、纤维蛋白原(<2g/L)和血小板计数(<38000/mm3)。

ECMO出血的临床表现包括颅内出血、手术部位出血、胃肠道和肺出血、插管部位出血。在这些情况下，病例报告和病例系列报告了ECMO患者的出血成功处理，但没有抗凝剂的时间延长。ECMO管理、氧合器和泵方面的技术进步改善了生物相容性，理论上降低了血栓并发症的风险。因此，简化的抗凝方案被引入，试点随机试验证明了未来在ECMO期间进行低水平抗凝与标准抗凝的随机对照试验的可行性。在现有数据的基础上，系统综述和meta分析提供了对这一新方法的有效性的洞察。

Olson等人的系统综述发现，201例ECMO患者中血栓发生率为22.9%，中位无抗凝时间为4.75天，无抗凝总持续时间为304.7天。血栓事件与血管有关的占13.4%(主要是氧合器血栓需要更换)和患者相关的占9.5%，其中动脉血栓在VA-ECMO中占主导地位。在2017年ELSO报告中报道的标准抗凝期间管路血栓的发生率在VA和VV-ECMO中分别为15.6%和22.1%，在最近的两项meta分析中从12.8%到29%不等。在这些未抗凝的ECMO期间，出血事件影响了32.8%的患者，手术部位出血是最常见的事件。在出血患者中，27.3%的患者接受了抗血小板和/或预防性剂量的抗凝治疗。在2017年ELSO报告中，VV和VA-ECMO的标准抗凝期间出血的发生率分别为39.4%和51%，在两个meta分析中分别为29.3%和33%。

Lv等人的一项研究低ECMO抗凝目标(ACT140-160s)与标准抗凝的meta分析发现，两组在深静脉血栓、肺栓塞、氧合器或泵内血栓及心内血栓的发生率方面无显著差异。反之，低抗凝组的胃肠道和手术部位出血明显减少。

ECMO会扰乱止血平衡，导致血栓前状态和出血特性。非生物回路表面触发凝血、炎性级联反应和血小板活化，导致几乎普遍的血小板减少和血小板功能障碍，以及大分子血管性血友病多聚体的异常丢失和低纤维蛋白原血症，这些都是导致临床血栓和出血事件的原因。缓解这些现象的标准方法是用UFH抗凝，滴定抗凝目标主要是抑制管路血栓形成，同时保持患者的凝血能力。然而，ECMO经常需要在出血风险较高的情况下甚至在出血患者中实施，这使得指南驱动的抗凝治疗成为一个真正的挑战。

在出血情况下使用低强度甚至无抗凝方案的经验越来越多，最近的数据支持采用低强度抗凝方案。标准抗凝试验、ELSO登记和其他meta分析中血栓形成的发生率与Olson等人报告的数据相当。来自Lv等人的Meta分析的数据证实了标准抗凝方案和低抗凝方案之间的血栓发生率相当，并显示出血事件的发生率降低。

根据随机对照试验的结果，比较ECMO的标准抗凝方案和低抗凝方案，似乎可以根据患者的具体情况量身定制抗凝方案，允许出血活跃的患者不抗凝一段时间，并在出血风险较高的情况下改用低抗凝方案。

来源：Front. Cardiovasc. Med. 9:884063. doi: 10.3389/fcvm.2022.884063.