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1、Ruedi-Allgower分型

目前临床应用最广泛的Pilon 骨折分型，根据骨折的形态，着眼于功能预后，将Pilon骨折分为3型。Ⅰ型:无明显移位的“T”形劈裂骨折；Ⅱ型:关节面劈裂，骨折线明显移位，中度粉碎性；Ⅲ型:胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折 。

2、 AO / OTA骨折分型 

A型：关节外的骨折，又分为三个亚型：简单（A1），粉碎（A2），严重粉碎（A3）；

B型：只涉及一部分关节面和一柱，分为三个亚型：单纯的劈裂骨折（B1），劈裂伴有塌陷（B2），有塌陷和多发的骨折碎片（B3）；

C型：涉及整个骨关节面，分为三个亚型，关节面和干骺端裂隙（C1），简单关节裂隙伴有干骺端粉碎性骨折（C2），关节面和干骺端的粉碎性骨折（C3）。

1、临床诊断

对Pilon骨折患者要认真询问病史以获得关于损伤机制的准确信息，然后对骨折和软组织损伤情况进行评估。同时注意有无其他部位骨折及其他类型合并损伤。仔细检查软组织肿胀情况，有无开放性伤口，检查有无血管和神经损伤。骨筋膜室综合征并不常见，但也要加以重视，尤其是合并胫骨干骨折时。           

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坠落伤、车祸伤等高能量损伤造成的Pilon骨折，通常有其他伴发损伤，损伤同侧的距骨骨折、跟骨骨折比较少见，常见的伴随骨折为对侧跟骨骨折、胫骨干骨折、腰椎压缩性骨折等。如果受伤时整个肢体受到轴向应力的冲击，可以导致从足部到腰部任何部位的骨折。伴发骨折和其他系统损伤的几率为27%～51%，开放性骨折的发生率为10%～30%。相对于胫骨近端骨折来说，完全血管损伤和骨筋膜室综合征的发生率较低，为0～5%。

评估软组织损伤对Pilon骨折的处理十分重要。闭合性骨折需根据Tscherne-Gotzen分型进行评估，开放性骨折需根据Gustilo-Anderson分型进行评估。如果骨折移位，通常会存在局部皮肤的过度牵拉，时间过久容易影响局部血运而导致皮肤软组织坏死，需要立即复位。Pilon骨折造成的组织肿胀通常很明显，骨折水疱数小时内便可形成，但多见于伤后2～3天。骨折水疱清亮说明软组织损伤相对较轻，皮肤真皮层未受累及，血性水疱提示皮肤真皮层受损，软组织恢复需要更长的时间。

注意检查足背动脉搏动及末梢循环情况和局部感觉情况，注意观察皮肤色泽及足部温度。开放性骨折如有骨折端戳出皮肤，可以尝试复位以减轻局软组织部损害，这种情况通常见于胫骨干前方骨折，或见于后踝骨块向后移位。骨筋膜室综合征虽不常见，但仍需重视。如果患肢疼痛剧烈，第一、二足趾间皮肤感觉改变，足趾背伸无力，常预示会发生前侧骨筋膜室综合征。后侧骨筋膜室综合征进展缓慢，当出现足趾被动牵拉痛、屈趾无力和跖侧皮肤感觉减退时可以帮助诊断。

另外，需要了解患者有无影响骨折愈合的其他情况，如周围血管疾病、酗酒、吸烟、糖尿病等。

2、影像学诊断

Pilon骨折的影像学评估主要包括X线和CT检查。拍摄踝关节正侧位X线片和踝穴位X线片，可以对Pilon骨折分型提供有用的信息。对侧踝关节摄片可以为患侧踝关节复位提供模板。牵引应力位摄片有助于观察游离的骨折块。

术前行CT检查非常必要，尤其是三维CT重建，可以提供更多的信息，比常规X线片有更高的参考价值，并常常使手术方案发生改变。

图一

图二

图一：Pilon骨折主要骨块CT表现：AL：前外侧骨块；M：内侧骨块；PL：后外侧骨块；A：前侧骨块；P：后侧骨块；DP：Die-punch骨块

图二：Pilon骨折主要骨折线位于冠状面CT表现CS：横向分裂型；AS：前侧分裂型；PS：后侧分裂型；V：V型；Y：Y型

1、保守治疗

对于胫骨远端pilon骨折，保守治疗是很少见的，其指征为最小移位的骨折类型和存在手术治疗中存在增加风险的合并症患者。关节外骨折的胫骨整体力线变化很小，也可以不经手术而通过石膏固定治疗。初期使用夹板，直到肿胀消失后，再使用石膏固定。严重改变胫骨或关节面的力线可能会导致肢体力线和稳定性问题。为了保证关节匹配性和肢体的力线，必须进行连续的X线检查。选择性的关节内骨折也可以非手术治疗。关节内受累的骨折-骨折移位小于2毫米，台阶小于3毫米，可考虑用于低需求患者的非手术治疗。

2、手术治疗

1）指征：开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良、关节面骨折块移位大于2mm。

2）治疗目标：恢复踝关节纵轴的排列，较少的软组织损伤，不损伤动脉、大静脉以及神经。恢复良好的功能以及良好的远期结果。

3）手术时机：除软组织条件差点闭合骨折需行延期手术外，一般应于伤后8-10小时之内，肢体肿胀不甚严重，无明显水泡形成之前急诊手术为宜。