缺血性脑卒中是临床常见病，是最常见的脑卒中类型，其以大动脉粥样硬化型为主，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是缺血性脑卒中的独立危险因素，同时LDL-C升高是动脉粥样硬化发生发展过程中的最关键因素。目前常用降LDL-C药物有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，其中他汀类药物是降低胆固醇及防控动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的基本药物与主要药物，也是脑卒中二级预防的基石之一。那么，缺血性脑卒中如何选用降LDL-C药物呢？
《缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议》（2020年）推荐 |
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急性缺血性脑卒中 |
极高危者 |
入院前规律服用他汀类药物治疗，若LDL-C<1.8mmol·L-1时可维持当前治疗方案，若LDL-C≥1.8mmol·L-1时可联合PCSK9抑制剂或依折麦布，；入院前未规律服用他汀类药物治疗，需启动他汀类药物治疗，同时若预计其治疗不能达标，可联合PCSK9抑制剂或依折麦布。4周后检测血脂水平，LDL-C达标可维持当前治疗方案，LDL-C不达标需强化当前治疗/进一步联合其他降脂药物，后每3-6个月检测血脂水平。 |
①任何种类或剂量的他汀类药物不耐受者，建议非他汀类药物治疗，4周后检测血脂水平，LDL-C达标可维持当前治疗方案，LDL-C不达标需强化当前治疗/进一步联合其他降脂药物，后每3-6个月检测血脂水平。 ②基于依洛尤单抗在脑卒中中证据更充分，推荐PCSK9抑制剂优先选择依洛尤单抗。 |
超高危者 |
考虑缺血事件复发风险极高，需启动他汀类药物+PCSK9抑制剂，以降低心脑血管事件风险。4周后检测血脂水平，LDL-C达标可维持当前治疗方案，LDL-C不达标需强化当前治疗/进一步联合其他降脂药物，后每3-6个月检测血脂水平。 |
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01
他汀类药物
他汀类药物可减少胆固醇的合成、降血脂，其能显著降低TC、LDL-C及Apo B水平，并降低TG、VLDL-C水平，还可抗炎、稳定粥样斑块、延缓斑块进展、延缓动脉粥样硬化、保护血管内皮细胞与神经和抗血栓等，可显著降低非心源性脑卒中者的复发风险。存在因自身原因/同服药影响他汀类药物代谢的情况或高龄者（年龄＞75岁），可选择中等强度他汀类药物治疗，中等强度他汀类药物是中缺血性脑卒中者最常用的剂量，能达更好的预防复合血管事件发生的效果。
降胆固醇强度 |
药物 |
中等强度（每日剂量可降低LDL-C 30-50%） |
洛伐他汀40mg、普伐他汀40mg、氟伐他汀80mg、辛伐他汀20-40mg、瑞舒伐他汀5-10mg、阿托伐他汀10-20mg、匹伐他汀2-4mg。 |
对他汀类药物治疗不耐受或合并他汀类药物治疗禁忌证者，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂/依折麦布治疗。
《缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议》（2020年）中指出，非心源性缺血性脑卒中者，首先考虑中高强度他汀类药物治疗，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调剂量。对年龄>75岁老年者，脑卒中后可启动中等强度他汀类药物治疗，若患病前已服用高强度他汀类药物治疗，可继续服用，但应评估降低ASCVD风险的益处、不良反应、药物与药物的相互作用和患者意愿。对服用他汀类药物期间发生缺血性脑卒中者，可在急性期继续服用他汀类药物。
可引起肝损害、肌病、新发糖尿病、间质性肺炎、精神和神经症状等。转氨酶升高超过正常上限3倍、肌酸激酶超过正常上限10倍及发生横纹肌溶解时，需及时停用他汀类药物。禁用于活动性肝病、任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化、不明原因转氨酶持续升高及急性肝功能衰竭者。
02
依折麦布
依折麦布属于胆固醇吸收抑制剂，其可抑制肠道对胆固醇的吸收，能降低胆固醇水平、LDL-C水平，其目前仍缺乏在脑卒中者中的循证医学证据，而在急性冠脉综合征者中使用可降低主要复合终点事件的相对风险。
依折麦布与他汀类药物合用，能分别影响胆固醇的合成和吸收，而产生良好的协同作用，可使LDL-C再下降18%左右。若存在因自身原因/同服药影响他汀类药物代谢的情况或高龄者（年龄＞75岁），可选择中等强度他汀类药物与依折麦布联合，能达更好的预防复合血管事件发生的效果。对他汀类药物治疗不耐受或合并他汀类药物治疗禁忌证者，可考虑直接使用依折麦布或与他汀类药物联合治疗。对肝功能异常（肝酶>5倍上限）或肌酶升高等不能耐受他汀类药物治疗者，可考虑使用非他汀类药物治疗，如依折麦布。
可引起恶心、腹泻、腹痛、肝酶升高、肌酶升高、肌痛、头痛，罕见横纹肌溶解症。禁用于不明原因的血清转氨酶持续升高、活动性肝病者。用药过程中肌酸激酶（CK）显著增高或有肌炎发生、转氨酶增高达3倍正常值上限时，需立即停用依折麦布。
03
PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂是一种新型降脂药物，如依洛尤单抗、阿利西尤单抗，其起效迅速、降脂疗效显著，可抑制LDL受体降解、促进LDL清除，明显降低血清LDL-C水平，并降低TG水平、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平和改善Lp （α），通过降低缺血性卒中者LDL-C水平而降低心脑血管事件风险，同时在稳定/逆转动脉粥样硬化斑块方面有显著效果，联用他汀类药物可显著提高LDL-C达标率。对他汀类药物治疗不耐受或合并他汀类药物治疗禁忌证者，可考虑直接使用PCSK9抑制剂或与他汀类药物联合治疗。对肝功能异常（肝酶>5倍上限）或肌酶升高等不能耐受他汀类药物治疗者，可考虑使用非他汀类药物治疗如PCSK9抑制剂。
《前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识》（2019年）推荐 |
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非心源性缺血性卒中者 |
接受最优剂量他汀类药物和（或）依折麦布治疗后，但LDL-C水平仍≥1.8mmol/L，可联合PCSK9抑制剂治疗。 |
缺血性卒中合并心肌梗死病史、症状性外周动脉疾病、颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70-99%）或合并多个危险因素者 |
考虑需长期严格控制L DL-C水平<1.8mmol/L。对这部分人群，当接受最优剂量他汀类药物和（或）依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8mmol/L，可启用PCSK9抑制剂。 |
危险因素包括年龄>65岁、冠状动脉旁路移植术史或非心肌梗死以外的经皮冠状动脉介入治疗史、糖尿病、高血压、慢性肾脏病、吸烟、缺血性卒中发生在半年内。 |
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缺血性卒中合并家族性高胆固醇血症（FH），尤其是纯合子型FH者 |
当接受最优剂量他汀类药物和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥1.8mmol/L，可启用PCSK9抑制剂。 |
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