龋病(dental caries)是发生在牙体硬组织的慢性细菌性疾病，龋病发生的初期,牙体硬组织脱矿,引起釉质晶体结构的变化,透明度改变,釉质呈白垩色。龋损进一步发展,牙体组织中无机物溶解,有机物分解,牙体硬组织崩解,组织缺损形成龋洞(图1)。以下介绍龋洞的Black分类及各类洞形制备要点。

01

Black分类法

Ⅰ类洞:

发生在所有牙齿表面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞称为Ⅰ类洞,包括磨牙和前磨牙咬合面的点隙裂沟洞,下磨牙颊面和上磨牙腭面的沟、切牙舌面窝内的洞(图2)。

图2　点隙裂沟龋洞、Ⅰ类洞形

Ⅱ类洞:

发生在后牙邻面的龋损所备的窝洞称为Ⅱ类洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻邻洞。如邻面龋损破坏到咬合面,也属于Ⅱ类洞(图3)。

图3　后牙邻面龋、Ⅱ类洞形

Ⅲ类洞:

前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面和邻唇面洞。如果病变扩大到舌面或唇面,也属于此类洞(图4)。

图4　前牙邻面龋、Ⅲ类洞形 

Ⅳ类洞:

前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞称为Ⅳ类洞(图5)。

图5　前牙邻面损伤切角龋、Ⅳ类洞形

Ⅴ类洞:

所有牙的颊(唇)舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞,但未累及该面的点隙裂沟者,统称Ⅴ类洞(图6)。

图6　颊（唇）舌面近颈1/3部位龋、Ⅴ类洞形

由于龋损部位的多样化,Black分类法已不能满足临床的需要,有学者将前牙切嵴上或后牙牙尖上发生的龋洞制备的窝洞又列为一类,称为“Ⅵ类洞”。也有人将前磨牙和磨牙的近中面-𬌗面-远中面洞叫做“Ⅵ类洞”者。

02

各类洞形制备要点

（一）Ⅰ类洞

Ⅰ类洞多系单面洞,上磨牙腭沟和下磨牙颊沟内的龋洞,需备成包括𬌗面在内的双面洞。在制备后牙𬌗面的Ⅰ类洞时,如果𬌗面具有两个点隙或沟发生龋病,相距较远,中间有较厚的健康牙体硬组织,宜备成两个小洞形;如两个龋洞相距较近,可将两个洞合并制备(图7)。

图7　后牙Ⅰ类洞外形

颊面洞未累及𬌗面时,可以备成颊面单面洞。不承受咀嚼压力,对抗力形的要求不高,以固位形为主,应做倒凹。一般把倒凹做在壁和颈壁的中央。如果颊沟内的病变已累及咬合面,需制成双面洞,面洞做成鸠尾形,洞底髓壁和轴壁交界处,做成梯形(图8)。上颌磨牙远中舌沟内的龋洞一般多已累及𬌗面,也应将它做成双面洞,将𬌗面部分做成鸠尾形。

图8　下颌磨牙颊 洞

在制备下颌第一前磨牙𬌗面的Ⅰ类洞时,由于此牙面向舌侧倾斜。洞底不能制成水平,必须与𬌗面一致,向舌侧倾斜,否则容易钻穿髓腔。制备上颌前牙腭面龋洞时,洞底不能做平,同时切壁和颈壁都应做成与腭面部呈垂直的形状,洞的外形呈圆形(图9)。

图9　前磨牙与上前牙Ⅰ类洞

A．下颌第一前磨牙 面;B．上前牙腭面

（二）Ⅱ类洞

Ⅱ类洞一般均备成双面洞。制备此类洞时,如靠近龋坏面上的边缘嵴尚好,则宜先用小石尖将边缘嵴磨到牙本质,用裂钻往病变区钻,向颊侧和舌侧扩大,使病变范围暴露清楚,再用挖器挖尽病变组织;再根据邻面破坏大小和范围设计𬌗面的鸠尾形使鸠尾部的大小与局部保持平衡。

如果邻面病变已经累及𬌗面,则用裂钻将洞口稍加扩大,再用挖器去除病变组织。病变组织去除干净后,就着手设计洞形并制备洞。邻面洞应当将颊侧壁和舌侧或腭侧壁做成向牙间隙开扩的形状,两壁的洞缘角应在邻面的敞开部位,但不能扩到颊面或舌面上。𬌗面破坏的龋洞,按Ⅰ类洞制备法将𬌗面洞备好,向邻面扩展。注意不要伤害髓角,去尽病变组织,修整洞形。应特别注意邻面洞的颊、舌或腭侧壁和龈壁(图10)。

图10　磨牙双面Ⅱ类洞形的制备

A．面部已备好，制备邻面部;B．用石尖往颊侧扩展大;C．用石尖往舌侧扩大

对病变位于触点龈方的邻面洞,触点未被破坏,可将鸠尾制作在颊面或腭面(图11)。鸠尾不能做得过大,以免影响固位。备洞时,若有足够的空间容纳器械进入,则可将洞做成单面洞(图12)。

图11　后牙邻面Ⅱ类洞侧面制备

图12　后牙单面Ⅱ类洞的制备

当后牙的两个邻面均患龋病,牙体硬组织破坏较大,可制备邻𬌗邻洞。这一类洞也属于Ⅱ类洞。制备方法与上述双面Ⅱ类洞相似,只是要在𬌗面做一个共同的鸠尾(图13)。应特别注意保留更多的健康牙体硬组织。

图13　磨牙邻𬌗邻洞

Ⅱ类洞修复时多采用银汞合金,该材料抗压强度高,抗张强度低,牙体硬组织自身的抗压强度较好,抗剪切度较低。为了抗衡负荷,Ⅱ类洞设计制时必须以承受压力为主,尽量减少张力和剪切力。

（三）Ⅲ类洞

Ⅲ类洞制备时,前牙邻面洞备洞时一般都要把洞扩大到舌面,如果龋洞靠近唇面,洞舌侧的边缘嵴很厚实,则可将洞扩展到唇面,但不能太大。邻面龋未破坏接触点,不宜因备洞破坏邻面接触点的完整性。

备洞时先将洞的舌或腭侧壁用球形钻或裂钻钻掉,然后用裂钻往切嵴和牙颈方向扩展一点,使洞充分暴露;用挖器将坏变组织去除干净,再根据龋洞大小,在舌或腭面设计与之相应的鸠尾固位形。可用倒锥钻自邻面洞的轴壁下牙釉本质界平齐往舌或腭面扩展,在舌或腭面备好鸠尾,仔细在舌或腭面与邻面之间做一梯,注意将梯的角做圆钝。可以先在舌或腭面制备鸠尾固位形,再向邻面扩展。舌或腭面鸠尾固位形备好后,用球形钻轻轻将邻面洞内的坏变组织去尽,用裂钻将唇、舌和龈壁修整好(图14)。

图14　Ⅲ类洞的制备

龋病损害在邻面完全敞开,器械容易进入,则将洞做成单面洞。Ⅲ类洞的倒凹固位形一般做在靠近切嵴和龈壁与颊侧壁、舌或腭侧壁交界的点角底部。当洞同时涉及邻舌或腭面,应注意使鸠尾部的洞底与牙原来的舌或腭面平行。

（四）Ⅳ类洞

Ⅳ类洞系开放性的洞,不易制备固位形和抗力形,去尽坏变组织后,在近切嵴处和龈壁上制作针道,安放金属固位丝(图15)或固位钉,行高黏性复合树脂修复。

图15　Ⅳ类洞的支架固位

（五）Ⅴ类洞

该类洞不直接承受咀嚼压力,对抗力形的要求不高,洞形制备以洞的外形和固位形为主。一般多将Ⅴ类洞做成肾形或半圆形,洞的龈壁凸向龈方,切壁平直,但均要做光滑,与洞底垂直,洞底略呈凸的弧面,要有一定深度,用小倒锥钻或球形钻在靠近洞底面的切壁(或𬌗壁)和龈壁上做倒凹固位形(图16)。

图16　Ⅴ类洞的制备

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