引言
目前，对于距骨原发性或继发性骨软骨损伤的最佳治疗方法尚无共识。距骨巨大骨软骨病变可能需要自体移植或同种异体移植的策略。然而，当移植物取自同侧股骨髁时，自体骨软骨移植导致供体部位发病率高达35%。同种异体骨移植的一个特殊缺点是骨不连和移植物失败。另一种方法是移植来自髂嵴自体骨骨膜移植物。Hu等和Chen等描述了圆柱形骨骨膜移植物的使用，他们报告了临床有效结局。圆柱形自体移植物的缺点是它们的尺寸是不变的，并且可能无法完美匹配距骨。为了克服这些缺点，开发了一种新技术用于治疗距骨巨大骨软骨损伤。这种技术被称为髂骨骨膜移植术（Talar OsteoPeriostic Grafting from the Iliac Crest,TOPIC），包括使用髂骨嵴和骨膜层作为自体移植物。本研究的主要目的是调查TOPIC手术治疗距骨内侧大面积骨软骨损伤后的2年临床和影像学结果。次要目的是从安全性、再手术和供体部位发病率方面评估该手术的结局。
方法
43例患者在TOPIC手术前和术后24个月进行前瞻性评估。所有手术均通过内踝截骨术进行。术前和24个月随访时的临床评估包括测定行走（主要结局）、休息时、跑步时和爬楼梯时疼痛的数字评定量表（NRS）评分。还评估了足踝结局评分（FAOS）和简明健康调查表-36（SF-36）的心理健康总评（MCS）评分和身体健康总评（PCS）评分。术后12周进行计算机断层扫描（CT）以评估内踝截骨部位的愈合情况，术后1年和2年以评估移植物的巩固情况以及移植物中囊肿的发展情况。
患者选择
所有采用TOPIC手术治疗的距骨内侧骨软骨损伤患者（图1）。并随访至少24个月的患者被纳入本研究。TOPIC手术的适应症是距骨顶巨大的（前后和/或中外侧直径和/或深度>10 mm）症状性骨软骨损伤，其在原发性或继发性性（即，接受了失败的先前手术治疗）并且被确定为不可固定的（即，在具有闭合骨骺生长板的患者中经历了至少6个月的标准化的先前非手术治疗方案而没有成功）。（相对）禁忌症包括类风湿性关节炎、晚期骨质疏松症、晚期骨关节炎（OA）、伴随的下肢疼痛或致残性疾病、感染性病理学或任何类型的恶性肿瘤。距骨的外侧和中央骨软骨损伤从分析中排除，以保持研究组的均匀性。
图1 骨软骨病变的术中可视化（图1-A），整块梯形切除病变。根据距骨内侧圆顶的曲率，压配植入髂骨骨膜移植物（图1B-C）。
术前计划
作为疑似距骨软骨病变患者临床检查的一部分，所有患者均接受双能计算机断层扫描（CT）评估，以确认诊断并确定病变的位置、形态和大小。确诊后，患者参与一个全面的个体化共享决策过程，在此过程中讨论不同的治疗方案。
手术技术和术后处理
所有手术均由2名经验丰富的足踝外科医生完成。手术技术和术后处理已在前面描述过。如图1所示。当有外侧踝关节不稳定时，在特定的病例中额外增加外侧稳定手术，当有内翻或外翻后力线不良时，增加踝上截骨矫形术。
临床评价
提取了标准术前患者基本参数数据。术前和术后评估包括电子问卷，问卷包括以下患者报告的结局指标（PROM）：行走、休息、跑步和爬楼梯过程中疼痛的数字评定量表（NRS），足部和踝关节结局评分（FAOS），包括其子量表，以及简表-36（SF-36）精神成分总结（MCS）评分和身体成分总结（PCS）评分。术前和术后，测量美国骨科足踝学会（AOFAS）踝后足评分。为了最大限度地降低偏倚风险，治疗骨科医生不参与任何结局评估。其他前瞻性评估的临床结局包括额外的外科手术、并发症和供区发病率。在2年随访时，特别要求患者报告供体部位发病情况，其定义为疼痛、残疾或与供体部位或周围区域相关的障碍，影响日常生活活动。
放射学评价
基线放射学评价包括病变最大前后径和中外侧径和深度、表面积和体积形态描述。使用9宫格方案报告病变位置。OA的术前分期是通过CT踝关节OA图谱确定的，其中包括骨赘的存在和数量。术后12周进行CT扫描，以评估内踝截骨部位的愈合和移植物的稳定性，并在术后1年和2年评估移植物的稳定性以及移植物中囊肿的进展。
结果
44例患者符合入选标准。1例患者在2年随访前接受了关节镜下踝关节融合术，为了不评估关节融合术的结局，将其排除（图2）的情况。因此，对43名患者进行了评估，没有患者失访。患者基本情况参数总结见表I，表II中描述了术前放射学特征。典型病变的术前3DCT可视化示例如图3所示。
图2 患者选择流程图。OLT=距骨骨软骨损伤。
表I 术前患者基本情况参数。
表II 术前影像学特征参数。
图3 囊性距骨骨软骨损伤（与图8中相同的病变）的术前3DCT可视化重建。
临床结果
行走期间疼痛的NRS见图4。每例患者行走期间疼痛的NRS评分变化见图5。静息疼痛的NRS评分见图4。跑步期间疼痛的NRS见图6。AOFAS AOFAS评分见图7。FAOS和SF-36术前和术后FAOS和SF-36子量表评分见表III。
影像学结果
100%的CT扫描在术后12周和术后2年进行，尽管1例患者由于妊娠在术后1年没有进行CT扫描。
图4 术前和术后（2年）行走、休息和爬楼梯时疼痛的数字评定量表评分。IQR由框表示，中值由框内的线表示，须线表示最高值和最低值。
图5 每例患者行走期间疼痛数字评定量表评分的术前至术后（2年）变化。左侧的条表示整个系列的术前和2年评分，右侧的条表示整个系列的术前和术后评分之间的变化; IQR由方框表示，中值由方框内的线表示，箱线图中的点表示平均值，须线表示最高值和最低值。
图6 术前和术后（2年）跑步疼痛数值评分量表评分。IQR用方框表示，中间值用方框内的线表示，须线表示最高值和最低值。
图7 术前和术后（2年）AOFAS评分。IQR由框表示，中值由框内的线表示，须线表示最高值和最低值。
表III 术前和术后FAOS和SF-36子量表评分。
术后3个月，内踝截骨部位的愈合率为100%。100%的移植物在术后3个月、1年和2年时显示融合。术后1年CT扫描显示48%的患者移植物中有囊肿形成，术后2年CT扫描显示67%的患者移植物中有囊肿形成。术前和术后CT扫描的示例如图8、9和10所示。
图8 图8A-8D为病例1的术前和术后2年CT扫描。图8-A术前冠状面CT扫描。图8-B术前矢状面CT扫描。图8-C术后冠状面CT扫描。图8-D术后矢状面CT扫描。
图9 图9A-9D为病例2的术前和术后2年CT扫描。图9-A术前冠状面CT扫描。图9-B术前矢状面CT扫描。图9-C术后冠状面CT扫描。图9-D术后矢状面CT扫描。
图10 图10A-10D为病例3的术前和术后2年CT扫描。图10A-术前冠状面CT扫描。图10-B术前矢状面CT扫描。图10-C术后冠状面CT扫描。图10-D术后矢状面CT扫描。
附加的外科手术、供体部位发病率和并发症额外的外科手术描述于表IV中。有4例并发症（9%）。其中2例为感觉减退：1例髂嵴伤口周围暂时性感觉减退，1例第一蹼间隙持续性感觉减退。1例患者术后出现复杂性局部疼痛综合征（CRPS），1例患者术后23个月在骨骨膜移植物内发生骨折。骨折行非手术治疗，临床症状改善。在2年随访时，没有患者报告与供体部位发病相关的症状。亚组和相关性分析以主要结果作为因变量的亚组分析见表V，与主要结果相关的因素见表VI。
表IV 附加外科手术。
表V 亚组分析。
表VI 连续数据与主要结果的相关性。
结论
TOPIC压配式手术是治疗距骨内侧穹隆巨大原发性和继发性骨软骨损伤的一种新方法及有效和安全的手术技术，具有良好的短期临床结果和100%的移植物影像学融合率。因此，该手术可以作为自体骨软骨移植术、同种异体骨移植术、踝关节融合术和全踝关节置换术的有效替代手术方案。
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