2023-08-08 笔者曾在好医术心学社发布推文《早读 | COPD合并CVD，β受体阻滞剂能不能用？如何用？》，介绍了国内外相关理论研究和临床研究，但仍有不少临床医生对此顾虑重重。因此，笔者决定再以比索洛尔为代表，以国内大量临床研究资料为依据，再谈这个问题。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）合并心血管疾病（CVD）发生率和致死率近年显著上升，COPD死亡患者合并CVD占比为77.7%[1]。《全球COPD倡议》指出，当COPD合并CVD时可遵循CVD的相关治疗指南治疗。而目前β受体阻滞剂依然是CVD治疗的基石[2]。
近年多项指南中均建议使用β受体阻滞剂治疗COPD合并CVD[2]，而选择正确的β受体阻滞剂以及恰当的联合用药至关重要。本文仅对近年β受体阻滞剂比索洛尔联合用药治疗COPD合并CVD作一总结，以供临床参考。
新版指南[3]认为，支气管舒张剂是COPD药物治疗的基石，吸入剂为首选，包括短效β2-受体激动剂如特布他林等；长效β2-受体激动剂如福莫特罗等；短效抗胆碱能药物如异丙托溴铵等；长效抗胆碱能药物如噻托溴铵等。其中短效药用于急需缓解症状，长效药用于长期维持治疗，稳定期可以联用吸入性糖皮质激素。
临床治疗结果显示[2]，比索洛尔联合常规吸入剂治疗可显著改善COPD合并CVD患者的肺功能指标，减轻呼吸困难，提升生活质量，降低急性加重再住院率及不良心血管事件发生率。
用药方法：COPD合并CVD患者在常规吸入治疗[噻托溴铵吸入喷雾剂1次/d，2喷（5μg）/次；布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（Ⅱ）2次/d，1吸（160μg/4.5μg）/次]基础上，口服富马酸比索洛尔片5mg，1次/d。治疗2个月评估疗效。
非选择性β受体阻滞剂可导致气道阻力增加，诱发气道痉挛和呼吸困难。β1受体阻滞剂可抑制交感神经兴奋，改善心肌重构，是慢性心力衰竭（CHF）的基础用药之一。
比索洛尔属高选择性长效β1受体阻滞剂，主要通过减慢心率、降低心肌耗氧量来保护心脏，也是2018年中国心力衰竭指南建议在心力衰竭合并COPD患者中使用的β1受体阻滞剂[4]。
药理研究证明[5]，比索洛尔对β1受体的亲和力是美托洛尔的80倍，因此比美托洛尔更适合应用于COPD患者。除非出现心力衰竭突然恶化、严重心动过缓及传导阻滞、低血压等，否则对于比索洛尔无需特别调整剂量。曲美他嗪是一种哌嗪类药物的衍生物，可提高三磷酸腺苷合成效率，使心肌细胞在缺血和缺氧条件下提高心脏代谢能力。
临床治疗结果显示[5]，富马酸比索洛尔联合曲美他嗪治疗老年COPD合并CHF患者，临床疗效、6 min步行距离和心功能指标均优于常规治疗的对照组。
用药方法：老年COPD合并CHF患者在常规治疗（利尿剂、强心剂、支气管舒张剂等）基础上，加服比索洛尔1.25 mg，1次/d，1周后改为2.5mg，1次/d，2周后改为5 mg，1次/d，并维持治疗；口服曲美他嗪20mg，3次/d。连续治疗16周。
另外两项临床研究表明[6-7]，富马酸比索洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病合并COPD心力衰竭，其临床效果显著，可显著改善其动脉血气指标及心功能。
CHF是COPD常见的合并症，临床上主要采用β受体阻滞剂控制[8]，但对于有肺部疾病患者，会导致收缩支气管、肺的通气功能降低、支气管发生痉挛，限制了其在治疗COPD合并CHF中的应用，而血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）则可减缓上述症状[9]。
福辛普利是一种新型ACEI，能有效抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)并减少肾素释放[10]。血管收缩物质减少，缓解交感神经紧张并抑制心肌细胞肥大，改善心室重塑，从而改善心功能。
临床治疗结果显示[11-12]，比索洛尔联合福辛普利治疗COPD合并CHF有效率高，可有效改善心室重塑，控制疾病进一步进展，显著降低炎性反应，且不良反应低，优于单药治疗。
用药方法：富马酸比索洛尔片初始剂量为1.37mg/d，根据临床症状进行调整，最大剂量不可超过15mg/d；福辛普利钠片口服初始剂量为3mg/d，根据临床症状进行调整，最大剂量可调整至45mg/d。连续治疗15周。
法舒地尔具有松弛血管平滑肌、扩张血管作用；保护血管内皮功能，减轻肺血管抵抗，缓解因缺氧缺血所致肺血管收缩、肺循环阻力增加及肺动脉高压（PAH）；抑制缺血性心肌病患者的全身炎症反应，改善心脏收缩功能。
临床治疗结果显示[13]，比索洛尔联合法舒地尔治疗COPD并肺心病急性加重期患者疗效确切，能改善心、肺功能，并有效控制PAH。
用药方法：患者在常规综合治疗（吸氧、解痉平喘、化痰、抗炎、强心、利尿等）基础上，予以比索洛尔5mg加入100 mL0.9％氯化钠注射液静脉滴注，1次／d；法舒地尔30 mg加100 mL0.9％氯化钠注射液静脉滴注，1次／d。2周为1个疗程，治疗期间密切监测血压、心率(HR)和呼吸变化。
Iva是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂。与β受体阻滞剂相比，Iva单纯减慢心率，对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。Iva和比索洛尔联用可通过不同机制协同控制心率进而有利于改善慢性射血分数降低心力衰竭(HFrEF)合并COPD患者预后。
临床治疗结果显示[14]，Iva联合比索洛尔治疗慢性HFrEF合并COPD可提高患者疗效、心功能和生活质量，同时降低再住院率和炎症反应程度。
用药方法：慢性HFrEF合并COPD患者在常规治疗基础上，口服富马酸比索洛尔片2.5mg，1 次/ d；Iva 5mg，2次/d。2周后根据静息心率调整用药方案：静息心率控制到55~65次/min，富马酸比索洛尔最大剂量每天≤10mg，Iva的剂量控制在0（停药）-7.5mg，2次/d。疗程6 个月。
最后笔者想以中华医学会发布的最新《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》[15]的观点作为本文的结语：当慢阻肺与心血管疾病并存时，两者原则上均应按照相应的指南进行稳定期的长期管理。慢阻肺患者对大多数心血管疾病药物治疗的耐受性良好，针对心血管疾病治疗使用选择性β1受体阻滞剂，慢阻肺不是禁忌，宜从小剂量起始，密切监测气道阻塞症状。同样，针对慢阻肺的治疗药物β2受体激动剂和抗胆碱能药物不增加心血管事件的发生。
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