【病例介绍】
患者，男，60岁。因“发作性胸痛9 h，意识丧失20 min”入院。患者于2018-05-02上午11时左右开始反复发作胸痛，10余分钟可自行缓解；17时许胸痛较前明显加重，呈持续性，伴大汗、恶心、呕吐，无晕厥、黑朦及意识丧失，查心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背上抬0.2～0.5 mV，考虑“急性下壁心肌梗死”(图1)，予以阿司匹林口服后，拟转诊至上级医院进一步诊治。转院途中患者突发意识丧失、呼吸心跳骤停，转诊医生予以持续胸外按压(未除颤)及呼吸气囊辅助呼吸，20余分钟后送入急诊科。入院时患者神志不清，继续胸外按压，同时行气管插管、呼吸机辅助呼吸、冰帽、液体扩容、应用血管活性药(多巴胺、去甲肾上腺素)等一系列抢救处理，心电监护提示反复心室颤动(室颤)，先后予双向波非同步直流电除颤(200 J)7次后恢复自主心律(图2)，经积极抢救处理，患者仍神志不清，收入ICU病房。
(图1)
(图2)
既往史：有高血压史10余年，最高血压达200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未正规治疗，血压控制不佳;否认糖尿病史。
体格检查：脉搏51次/min，血压86/52 mmHg(多巴胺2 000 μg/min，去甲肾上腺素120 μg/min静脉泵入维持)，神志昏迷，双侧瞳孔散大，直径约6 mm，对光反射迟钝，心率51次/min(异丙肾上腺素3 μg/min静脉泵入维持)，双肺可闻及散在湿啰音，四肢肌张力明显增高。
辅助检查：入院后急诊查血常规、凝血功能无明显异常;CK 114 IU/L，CK-MB 52 IU/L;cTnI 42.71 ng/ml;二氧化碳结合力8.4 mmol/L，Cl- 95.3 mmol/L，K+ 5.31 mmol/L，Na+ 131.2 mmol/L;肾功能正常;血气分析:PH 6.891，PCO2 40.9 mmHg，PO2 75.8 mmHg，Lac 18.5 mmol/L，cHCO3- 7.7 mmol/L，SaO2 78%。心脏彩超示各房室腔比例大致正常，左室壁运动幅度弥漫性减低。胸片示心影增大，双肺未见明显活动性病变。
入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死、室颤、电除颤后、心肺复苏后、心源性休克(CS)、心功能Ⅳ级(Killip分级);②高血压病3级极高危组;③缺血缺氧性脑病?
治疗经过：考虑应用大剂量血管活性药物后患者血压、心率仍不能维持，合并严重低氧血症、代谢性酸中毒，与患者家属沟通知情同意后立即于床边置管行静脉-动脉体外膜肺氧合术(V-A ECMO)。ECMO运行后患者生命体征逐渐稳定，转运至CCU导管室行临时起搏电极置入，急诊行冠状动脉造影示右冠中段急性闭塞，经血栓抽吸、球囊扩张后置入EXCEL3.0mm×36 mm支架1枚;前降支及回旋支近中段重度狭窄(图3)。术后继续以ECMO、临时起搏、呼吸机及大剂量血管活性药物维持，根据血压情况逐步将血管活性药物减量。
(图3)
心源性休克：
心源性休克(cardiogenic shock， CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)三大并发症之一，发病率为3%～13%，尽管随着急诊介入治疗、新型血管活性药物应用等进展，AMI合并CS整体预后仍较差，病死率为40%～50%。对于难治性CS(即已足量应用两种血管活性药物且处理了潜在病因，但仍存在组织灌注持续不足)，目前临床主要采用机械循环支持以替代或辅助心脏功能，从而维持机体循环稳定，改善组织灌注及缺氧状态，其中以体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)应用最为广泛。
早期血运重建、恢复心肌血供是AMI合并CS的首要治疗目标，这对改善患者存活率十分重要。2022年美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会发布的指南推荐，对于AMI合并CS患者，无论时机如何，在冠状动脉解剖结构允许下，均推荐行急诊PCI，冠状动脉结构不合适者可考虑行冠状动脉搭桥术，但不建议AMI合并CS患者在急诊PCI期间行非罪犯血管的血运重建。溶栓治疗也是疏通狭窄血管、促进心肌血供恢复的措施，不过考虑到其并发症风险以及在休克患者中的应用局限，一般仅推荐用于无法及时进行PCI的患者。
在纠正病因之后，稳定血流动力学、减轻脏器功能损伤是CS患者的治疗重点。常规正性肌力药物联合血管活性药虽能一定程度上增加心输出量、改善脏器灌注，但同时可诱发血管收缩、增强心肌耗氧，可能增加心脏后负荷、加重微循环损害、诱发心律失常，因此这类药物一般以最低剂量维持，同时应缩短用药时间。
ECMO作为一种有效的机械循环支持装置，其主要由驱动泵、膜式氧合器和管路等其他辅助器械组成，患者血液经驱动泵引流到体外，输送至膜式氧合器，在气体分压差驱动下进行气体交换，以发挥氧合及排出二氧化碳的功效，然后再重新经静脉或动脉灌注到体内，从而维持各器官氧合及灌注，长时间替代心肺功能，为患者争取救治时间。ECMO辅助下的PCI可作为AMI合并CS患者的有效治疗方案，对改善患者生存率具有重要价值。
ECMO治疗CS的适应证：(1)心脏病急性加重；(2)可逆性CS，或因CS导致多器官功能障碍，但功能障碍尚可能恢复者；(3)经规范液体管理，休克症状无明显改善，在大剂量血管活性药物支持下，血流动力学仍无法维持正常或进行性恶化；(4)存在组织器官持续低灌注的症状及指标。
ECMO治疗CS的禁忌证：(1)不可逆心、肺病变，且无安装心室辅助装置或心脏移植的可能；(2)终末期多器官功能衰竭者；(3)伴多种严重并发症或合并症，如严重脑损伤、颅脑出血、主动脉破裂等；(4)长时间的心肺复苏；(5)以维持终末期生命为目的的治疗；(6)家属配合度较差。
股静脉-股动脉插管是VA-ECMO最常用血管路径，其定位简单，无毗邻的重要神经、血管、脏器，可在超声引导下经皮穿刺或外科切开，具有快速及微创的优势。对于不适合股动脉插管或股动脉插管失败时，可采取股静脉-腋动脉插管，该插管模式也可作为股静脉-股动脉插管后发生“南北综合征”的补救措施，有利于纠正上半身缺氧状态，避免肢体远段缺血。引流管大小是决定VA-ECMO血流量的关键，通常导管直径不宜超出血管直径的2/3，以避免损害肢体静脉回流。
流量是ECMO血流动力学的基础，其值取决于前负荷、离心泵转速、回流阻力等可调变量以及套管直径、长度等静态变量，目前尚缺乏最佳推荐流量值，一般维持在50～70 mL/(kg·min)(即4～6 L/min)。
一般以平均动脉压≥60 mm Hg为初始血压目标，其目的在于保障充足组织灌注，但不造成后负荷过度增加；ECMO期间可能因低血容量(如出血)、血管扩张(如镇静剂使用)以及血管麻痹(如脓毒症)等因素出现低血压，可根据患者情况对血压采取滴定式调整。术中推荐监测右上肢动态血气和氧饱和度，能更好地反映脑氧含量；同时监测动脉搏动能辅助判断心肌恢复状态。
ECMO期间呼吸管理的目的在于维持适当氧合，使肺得到充分休息，一般采取肺保护性通气策略，可设置初始呼吸频率10～12次/min， 潮气量6 mL/kg， 呼气末正压5～10 cm H2O。将吸入氧浓度控制在30%以下有利于避免高氧损伤，气道平台压控制在25 cm H2O以下可避免气压伤。
ECMO期间血液和非内皮表面的接触可激活血小板，促进血栓形成，故需抗凝治疗以避免血液破坏和血栓形成，但过度抗凝治疗又会增加出血风险，抗凝治疗管理在ECMO期间极为重要。普通肝素是应用最为广泛的抗凝剂，一般首剂量在50～100 U/kg， 维持剂量在10～60 U/(kg·h)，使活化部分凝血酶原时间在50～80 s(高出血风险在45～60 s)，激活全血凝固时间在180～220 s(高出血风险为160 s)，监测抗Xa因子活性，一般在0.3～0.7 U/mL。
ECMO期间一般需镇痛镇静，对于AMI合并CS患者，ECMO建立阶段一般采取深镇静，以减少患者应激及心肌耗氧；维持阶段则主要采用浅或中度镇静，以维持患者浅镇静或清醒舒适状态；撤离阶段为减少应激反应，一般采用较深镇静。常规镇痛药物选择以阿片类药物为主，如芬太尼及其衍生物、氯胺酮等；镇静药物可选择苯二氮类药物、右美托咪定、丙泊酚等.
AMI合并CS患者ECMO撤机关键在于患者心肌功能是否充分恢复，能满足组织灌注及代谢需求，一般有以下基本要求：基线平均动脉压≥60 mm Hg， 在低剂量或无儿茶酚胺类药物使用时动脉压波形维持>24 h; 患者组织灌注及呼吸功能良好，血流动力学及内环境稳定。决定撤离ECMO时，每6 h下调ECMO流量0.5 L/min， 降至1.5 L/min后，开始夹闭动静脉管理，停止ECMO支持，必要时使用正性肌力药物减少血流动力学波动；先将静脉插管拔除，然后将动脉插管、下肢灌注插管拔除，止血；皮肤切口缝合、包扎。
近年来MCS在AMI合并CS患者治疗中应用越来越多，其中ECMO作为一种能同时提供心肺功能支持的MCS，在AMI合并CS患者中的应用备受瞩目，对提高患者救治成功率具有重要意义。相信随着ECMO技术的进展以及临床经验的增加，其适应证将不断扩大，禁忌证会逐步减少，ECMO管理方案也会逐步完善，从而更好地服务患者。
参考文献：
[1]曹毅,李田昌,陈宇,等.体外膜肺氧合辅助治疗高危急性心肌梗死效果观察[J].人民军医,2021,64(08):736-739.
[2]艾婷婷,刘思捷,蔡珍.体外膜肺氧合在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用研究进展[J].心血管病学进展,2024,45(01):65-69.DOI:10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.01.017.
[3]李云曌,吴辉,刘滴,等.急性下壁心肌梗死并严重心源性休克ECMO支持下行急诊PCI 1例及1年随访[J].临床心血管病杂志,2020,36(07):678-680.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2020.07.021.
[4]陈宇,裴宜宾,曹毅,等.体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在高危患者经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2019,27(04):211-215.
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