引 言
正确使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础[1]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[2]指出，有液体潴留证据的慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C），推荐药物有袢利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼等药物；
推荐在有淤血表现的射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者中使用利尿剂来减轻症状和体征（Ⅰ，C）；推荐有液体潴留的射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者使用利尿剂（Ⅰ，B）；有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，B）。首选静脉袢利尿剂，并应及早应用；
既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20~40mg（或等剂量其他袢利尿剂，如托拉塞米10~20 mg）。如果长期使用口服袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。推荐每日静脉注射2~3次或连续输注，如果反应不足则增大剂量。
临床实际治疗中多选择袢利尿剂，特别是近年来，对袢利尿剂呋塞米和托拉塞米在心衰治疗中的应用进行了深入研究，本文仅对此进行总结，以供临床参考。
一、托拉塞米的药效学和药动学
托拉塞米通过抑制髓袢Cl-、Na+的重吸收产生利尿作用，有效消除水钠潴留的症状，减轻心脏前负荷，改善患者心功能[3]。托拉塞米还具有另外两种药理作用[4]：一方面竞争性拮抗血栓素A2和血栓素B2，扩张肺血容量而降低心脏后负荷；另一方面拮抗醛固酮与其受体的结合，减少尿钾的排泄，降低发生低血钾的风险，有效防治心力衰竭的进展。
Brater等[5]人体试验也证实，10～20mg托拉塞米的利尿作用与40mg呋塞米相当。
药代动力学显示，静滴托拉塞米10min后便可发挥药效，其起效速度显著优于其他利尿剂，适用于急性期患者。且药效持续时长为5-8h，可稳定血药浓度，不对血压或心率等体征造成明显干扰。更为重要的是，托拉塞米不但能够抑制血清钾的过度排泄过程，还不影响血清镁和葡萄糖等物质代谢，可用于心室肥厚或是伴有代谢类疾病患者的临床治疗，适用范围广泛。
二、治疗急性心衰
急性心力衰竭核心问题是呼吸困难和血流动力学不稳定，主要表现为血容量超负荷导致的严重肺循环或体循环淤血，甚至是心源性休克，威胁患者生命，故治疗的关键措施是缓解呼吸困难和水钠潴留，以帮助患者控制病情，改善预后[6-7]。
呋塞米利尿作用强而短暂，对心、肝、肾等疾病导致的水肿疗效显著[8]。该药抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运体主动重吸收NaCl而产生渗透性利尿作用[9]。呋塞米还可以抑制前列腺素分解，从而增加前列腺素E2含量，从而扩张血管，降低心脏前、后负荷，保护心功能，促进血流稳定。但呋塞米不良反应明显，如水、电解质紊乱，抗利尿激素、醛固酮含量增加，眼、耳朵中毒反应等。
托拉塞米利尿作用迅速、强大且持久，与呋塞米均是作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运体，但托拉塞米利尿作用更持久，排钾作用弱[10-11]。当心力衰竭患者合并低钾血症时安全性更高。
此外，托拉塞米几乎不影响血清Mg2+、Ca2+等电解质浓度及葡萄糖、脂类、肌酐的代谢，故不会引起电解质、代谢产物的紊乱[12]。从代谢途径比较，呋塞米主要以原形经肾脏排泄，而托拉塞米主要从肝代谢，对肾功能几乎无影响，故托拉塞米更适合肾功能不全患者使用[13]。
60例急性心力衰竭患者患者分为对照组（29例，呋塞米治疗）与观察组（31例，托拉塞米治疗）。结果显示，治疗前两组24h尿量、体重、左心射血分数对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗7d后与对照组比较，观察组症状控制率高、24h尿量多、体重轻、左心射血分数高、安全性高，差异有统计学意义（P＜0.05）[14]。
显示急性心力衰竭患者给予托拉塞米治疗可以控制心衰症状，增多尿量、减轻体重，改善血流动力学及心功能，且临床用药安全性高。
用药方法：两组均采用相同的常规基础治疗。对照组静注呋塞米40mg，1次/d；观察组静注托拉塞米20mg，1次/d。均连续治疗7d。
三、治疗慢性心衰
慢性心力衰竭的治疗常根据患者相关症状进行对症处理，改善患者症状，控制病情。利尿治疗同样是缓解症状的常用手段。
100例慢性心力衰竭患者随机两组各50例。分别采用口服呋塞米及托拉塞米治疗。结果托拉塞米组患者总有效率相对呋塞米组更高（P＜0.05），24h尿量更高（P＜0.05）。两组不良反应及其总体发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）[15]。
显示托拉塞米与呋塞米均为临床治疗慢性心衰的有效药物，但托拉塞米利尿效果相对更优，安全性好，值得临床应用。
用药方法：两组均采用相同的常规基础治疗。呋塞米组口服呋塞米，初始计量40 mg，6～8 h后追加20mg，直至利尿效果满意，单日最大剂量控制在120mg内；托拉塞米组口服托拉塞米，初始剂量10mg，1次/d，之后根据病情状况适量增加，日最大剂量保持50mg以内。两组均以3d为1个疗程，1个疗程后观察患者相关指标及疗效。
托拉塞米在一些研究中发现对于患者的安全性和耐受性优于呋塞米[16-17]。另一组90例慢性心力衰竭患者平均分为两组，分别采用静注呋塞米（对照组）和托拉塞米（观察组）治疗，比两组的有效性安全性[18]。
结果显示，观察组托拉塞米对慢性心衰治疗有效率为95.56%，显著高于呋塞米对照组的77.78%；电解质分析，对照组与观察组血钠水平在治疗前与治疗后之间均无差异，可认为两者降血钠水平相当；降低血钾水平上，对照组在治疗后血钾水平要低于观察组（P＜0.05），说明托拉塞米对于血钾的影响要小于呋塞米。
显示托拉塞米对于慢性心力衰竭治疗的效果要更好并具有更好的安全性。
用药方法：两组均采用相同的常规基础治疗。对照组呋塞米静脉给药20～40mg，1次/d；观察组托拉塞米静脉给药10～20 mg，1次/d。两组均接受7天治疗后观察效果。
四、呋塞米与托拉塞米序贯应用
呋塞米是临床常用于治疗慢性心力衰竭的利尿剂，但如果连续性使用呋塞米超过了7～10 天，其利尿作用便会愈渐减弱、最后甚至不再有利尿效果[19]。
当减轻水肿的这一治疗目标还未实现之前，由于利尿剂作用削弱或是失去了原本的利尿作用，这一状态称为利尿剂抵抗，常见于长时间使用利尿剂的患者。而一旦达不到利尿作用，患者将会无法获得良好效果，甚至由此加大病死率[20-21]。
托拉塞米作为一种新型高效的髓袢利尿剂，利尿效果确切、较呋塞米更佳（但其价格较高）。临床尝试呋塞米口服7天后改服托拉塞米序贯应用以获更好疗效和更好的成本效益。
84例慢性心力衰竭的患者随机分为对照组和观察组各42例。对照组口服呋塞米片，观察组在口服呋塞米7天且改口服托拉塞米片，比较评价两组疗效[22]。
结果显示，观察组患者尿量 [（2435.6±146.3）ml/24h]、血钾 [（3.7±0.1）mmol/L] 较对照组尿量 [（1465.3±104.7）ml/24h]、血钾 [（3.5±0.2）mmol/L] 更优（P＜0.05）。
显示呋塞米和托拉塞米序贯应用对慢性心力衰竭患者进行治疗，更易于增加患者尿量、获得良好的治疗价值。
用药方法：两组均采用相同的常规药物治疗（倍他乐克、地高辛、螺内酯、培哚普利等）。对照组口服呋塞米片20mg，2次/d；观察组在常规药物治疗基础上，首先口服用呋塞米20mg，2次/d，持续服用7天后改口服托拉塞米片10mg，1次/d，再持续服用7天评估疗效。
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