华子看到一位朋友的留言，询问单用地平类降压药控制不好血压，他应该联用沙坦类药物，还是联用洛尔类药物，哪个方案更好呢？

华子说，大多数人的高血压依靠一种降压药物很难得到有效的控制，基本上都需要多种降压药物联用才可以。地平类药物的降压效果显著，而且安全性较高，是常用的基础用药，沙坦或是洛尔都可以与地平联用，如何选择主要看心率。

地平类药物的作用是抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管舒张，血压下降。

但是地平对动脉的舒张作用强，对静脉的舒张作用很弱，所以长期用药时，可能会导致相对的静脉回流不足，使血液中的水分渗出血管，进入组织间隙形成水肿，由于重力原因，水肿易发生在下肢，常见脚踝部位。

沙坦类药物可以阻断血管紧张素2受体，使血管舒张，血压下降。而且对动脉、静脉都有较强的作用。所以地平联用沙坦之后，静脉回流能力增强，可以减轻下肢水肿。

地平类药物的降压作用显著，而且大多数人对药物的敏感性高，所以在用药初期，往往会因为血压下降过快，反射性引起交感神经兴奋，出现心动过速、心悸的不良反应。

洛尔类药物可以抑制心脏上的β受体，对交感神经也有抑制作用，在降压的同时还可以减慢心率。地平与洛尔联用之后，可以减轻心动过速的不良反应。

比如说，地平类药物可以用于冠心病患者防治心绞痛，但心率加快对心脏不利，在联用洛尔类药物后，就可以消除心率过快的不利影响。

降压药物联用主要有两个目的，第一是通过不同的降压机制产生协同作用，增加降压效果；第二是利用药理机制上的互补作用，减少不良反应。地平联用沙坦或是洛尔，都符合这两个用药目的。

但洛尔会降低心率，减少心输出量，所以在治疗单纯性高血压的时候，洛尔属于二线地位。但是在合并有心动过速、冠心病、慢性心力衰竭等心脏疾病时，使用洛尔会改善长期预后。

如果静息心率大于80，很可能是交感神经过度兴奋，选择洛尔与地平联用较为适宜，用药时注意静息心率不能低于50。如果静息心率小于80，可以选择沙坦与地平联用，减轻长期用药时出现的水肿不良反应。

沙坦与洛尔对“肾素-血管紧张素-醛固醇”系统（RAAS）都有抑制作用，所以两者在降压作用上的药理机制有部分重叠，不是推荐的最佳组合，但在心脏疾病的治疗上，两者是常见的联用方案。地平、沙坦与洛尔，这3种药物也可以一起联用。

总结一下，有高血压的人，单独使用地平如果控制不好血压，或是下肢出现了水肿，可以考虑与沙坦联用；如果静息心率超过了80，或是合并有冠心病、慢性心力衰竭等心脏疾病，选择与洛尔联用则更为适合。