导读
鱼际皮瓣（ Thenar Flap ）是手外科中常用的一种局部皮瓣技术，主要用于修复手指（尤其是示指、中指或拇指）末端的软组织缺损。
1926 年由 Gatewood 首次描述，他描述了一种基于鱼际隆起尺侧的带蒂皮瓣，用于覆盖食指指尖2 * 2.5厘米的缺损。供区缺损通过线性缝合关闭，皮瓣在初次手术后12天断蒂。
从那以后，陆续出现了远端蒂、近端蒂和H形等多种类型的皮瓣。研究人员还使用双鱼际皮瓣来修复多个指尖缺损，结果表明其效果与单鱼际皮瓣相当。此外，也有鱼际穿支皮瓣的相关报道。Akita等人指出，包含穿支血管可以切取更长更大的皮瓣，这使得手指关节的屈曲程度更小，受伤手指发生僵硬的可能性也更低。
适应证
用于覆盖掌侧理想的指尖离断创面，示指、中指、环指更广泛的指腹缺损，大小约为1.5cm2，肌腱或骨骼暴露。当需要保持长度而无法采用其他方法时，可以使用它。它还可用于修复甲床缺损。
注：需要注意的是：该方法不应用于老年患者或先前存在关节炎或关节损伤的患者，因为发生 PIP 关节挛缩的倾向更大。
手术解剖
鱼际皮瓣是一种随意型皮瓣，无需进行特定的血管解剖。由桡动脉掌浅支供血，通过 3 条途径回流，感觉神经主要由正中神经掌皮支支配，还有其他神经分支参与。
图1. 供区位置。(A) 鱼际皮瓣位置错误。此处离第一指蹼间隙和拇指基部太近，会对拇指的神经血管束构成威胁。(B) 皮瓣的正确位置应更靠近近端，位于鱼际区域上方。这个位置可防止拇指和第一指蹼间隙出现瘢痕挛缩。
手术步骤
第一步：术前规划（Pre - operative Planning）包括对患者整体情况的评估，如健康状况、受伤情况等；确定皮瓣的大小、形状和位置，以确保能最佳修复缺损部位，同时考虑供区的选择和术后可能的外观及功能影响等。
第二步：充分冲洗和清创（Adequate irrigation and debridement）：对受伤部位进行彻底冲洗，去除污垢、异物等；清除坏死组织和失去活力的组织，为后续手术创造清洁、健康的伤口环境，降低感染风险。
第三步 设计皮瓣：将伤指指端创面按压在大鱼际处，移开伤指后大鱼际部皮肤上留下的指压血痕即为所需皮瓣大小。皮瓣的方向（近端、远端、尺侧或桡侧）可根据指端缺损情况和便于皮瓣转移来确定。切取皮瓣时应比指压血痕或样布略宽1 - 1.5mm ，且皮瓣要长一些，以避免缝合时皮瓣有张力影响血液循环。过程中要注意保护皮瓣的血管和神经，以保证皮瓣的血运和感觉功能。
图2-1 鱼际近端蒂皮瓣
图2-2 鱼际近端蒂皮瓣
图2-3 侧方蒂鱼际皮瓣
第四步：皮瓣嵌入（Flap insetting）将手指缺损处转移到鱼际皮瓣区，通过缝合等方式固定在合适位置，覆盖缺损部位，恢复外观和功能。
第五步：供皮创面处理：由于手掌皮肤粗厚硬韧且拇指活动较大，大鱼际部供皮创面可以直接缝合关闭，也可取全层皮片进行移植闭合创面。
第六步：固定患指：皮瓣转移后，用纱布填充患指与手掌间空隙，再用粘膏条沿手指纵轴将患指固定在手掌上。因为手指肌肉在起点处有关联 ，一个手指活动会影响另一个手指位置，所以固定时通常需将相邻的健指同伤指一起固定，以保证稳定、舒适（如中指或环指作鱼际皮瓣后需将示指、中指和环指一同固定）。
图3 患指包扎：沿手指纵轴将患指固定在手掌上。
第七步：拆线与断蒂：皮瓣转移后2周拆线，此时可将陪同固定的健指放开，允许它们有适当的活动。皮瓣转移后3 - 4周断蒂。
鱼际皮瓣修复指端缺损的效果
优点：是组织匹配良好，带有无毛皮肤，且皮瓣易于切取。供区创面有健康的肌肉床，可轻松通过直接缝合或植皮关闭。供区的瘢痕通常不明显。
缺点：包括手指僵硬、拇指指神经损伤，以及供区瘢痕挛缩和感觉异常。
总体而言，所有已报道的鱼际皮瓣病例系列均取得了良好的美学效果和感觉恢复，手指僵硬和供区问题极少或不存在。无论从远端、近端还是侧面切取皮瓣，似乎都不会影响手术效果。 这是一个两阶段的手术，受伤的手指将在第一阶段和第二阶段之间屈曲固定大约3周。由于这些原因，鱼际皮瓣很少使用。
①近端蒂皮瓣 近端蒂皮瓣的远端插入甲床。
图4 伴有掌侧指腹缺损的大鱼际皮瓣尸体展示图。b和c. 将患指弯曲至大鱼际区域，以确定皮瓣放置和设计的合适位置。d. 在掌筋膜水平的皮下平面掀起皮瓣。e. 在手指弯曲的状态下将皮瓣缝合到位。f. 在第二阶段，将皮瓣从供区分离。修整供区的“狗耳”畸形并缝合切口。
典型病例1：65 岁女性中指尖缺损
(来源：https://www.eatonhand.com/img/img00147.htm)
图5-1 鱼际皮瓣设计并标记范围，皮瓣分离后供区创面直接关闭。
图5-2 皮瓣缝合覆盖于指端缺损。
图5-3 理想情况下，皮瓣突出到尖端之外，提供额外的皮肤将重塑为圆润的尖端。
图5-4 鱼际皮瓣术后六周，皮瓣断蒂后一个月，中指指端的外观。
图5-5 术后1 年。大鱼际供区的皮肤瘢痕以及出色的中指指端轮廓。
②远端蒂皮瓣
远端蒂皮瓣的远端插入指腹。远端蒂皮瓣能在更大的表面积上进行插入。必须注意避免损伤拇指的桡侧指神经。避免在第一指蹼附近切取皮瓣，以防指蹼挛缩。供区创面直接线性缝合。
典型病例2 菱形鱼际皮瓣
（来源：Jin Xi, Lim,Kevin C, Chung,VY Advancement, Thenar Flap, and Cross-finger Flaps.[J] .Hand Clin, 2020, 36:19–32.）
图6-1. 菱形鱼际皮瓣。(A) 皮瓣设计：在鱼际隆起近端勾勒出菱形皮瓣。(B) 掀起皮瓣，供区直接线性缝合。
图6-2. 将皮瓣插入手指缺损的近端和侧面。
图6-3. 皮瓣在2至3周后断蒂（D），(E) 术后4个月的效果。
③ H形鱼际皮瓣：
（视频来源于Golinvaux, Nicholas, Maslow, Jed, Hovis, James, Lee, Donald. Fingertip Injury and Management. JBJS Essential Surgical Techniques. 2019;9(3):e30. doi:10.2106/JBJS.ST.19.00008.）
注意：通过设计菱形或H形皮瓣，而非矩形皮瓣，可使供区创面的一期闭合更为容易。皮瓣供区应尽可能位于鱼际隆起更靠近端的位置，以防止拇指或第一指蹼出现疤痕挛缩。
①皮瓣规划：用模板规划皮瓣，避免张力和扭转。这样做是为了确保皮瓣在移植后能更好地存活和恢复功能，防止因张力和扭转影响血运。
②供区处理：由于手掌皮肤粗厚硬韧且拇指活动较大，大鱼际部供皮创面可以直接缝合关闭，也可取全层皮片进行移植闭合创面。
③皮肤松弛度判断：确定皮肤最松弛的方向，如果能捏起一块皮肤，就应能闭合相应大小的缺损。这能帮助选择合适的皮瓣来源和大小，利用皮肤的自然松弛性减少手术创伤。
④皮瓣方向规划：闭合后用模板规划皮瓣最终方向，皮瓣必须面向缺损处。保证皮瓣能准确覆盖缺损区域，实现最佳修复效果。
⑤拇指和手指操作：内收拇指基底关节使拇指靠近手指；屈曲手指掌指关节（MCP）以尽量减少近侧指间关节（PIP）屈曲。这些操作是为了在手术中更好地调整手指和拇指的位置，便于皮瓣移植和恢复手指功能。
⑥关节处理（可选）：手术时可在 PIP 关节注射几毫克长效类固醇，防止因固定导致的僵硬。这是一种预防术后关节功能障碍的措施。
⑦皮瓣缝合：仅缝合皮瓣侧面。减少不必要的缝合，降低皮瓣血运受影响的风险。
⑧手指固定：用胶带将手指固定于拇指。起到临时固定作用，帮助皮瓣在恢复初期保持稳定。
⑨皮瓣断蒂：在 3周断蒂；可确保皮瓣在建立新血运后安全断蒂。
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