髓内钉，已经是我们固定粗隆间骨折的杀手锏了，但是仍然出现了好多髓内钉固定失效的病例。同样都是髓内钉，为什么别人的髓内钉不失效，我的髓内钉却不行了呢？
（髓内钉固定失效的病例）
AAOS回顾文献，分析了几个增加髓内钉强度的秘密！
髓内钉切出率大约在8%-15%，到底是内固定的问题，还是骨质太松的问题？
我们如何通过手术操作的具体细节，来增加髓内钉的强度？尤其是在严重的骨质疏松的病人中应用髓内钉。
其中最著名的文献应该20年前就是这篇尖顶距的文献了。
早在20年前，该作者描述了一种髓内钉的特殊定义，尖顶距，即髓内钉的头钉与股骨头中心的距离的一种算法。通过该算法来描述髓内钉的情况。该算法需要通过正位和侧位两个X线片进行计算，当尖顶距<25时，则不太容易失败。
在2013年，J orthop sci 发表的文章对尖顶距进行和系统回顾分析，并得出结论，尖顶距时一个非常重要的髋部骨折失败的相关因素。外科医生应该较好的了解和应用这个尖顶距概念来改善患者粗隆间骨折的预后情况。
我们需要避免的情况有很多：
复位不良，髋关节内翻。
髓内钉内侧支撑不足，形成二次稳定，导致了股骨颈的短缩和髓内钉头钉的退钉。
侧位不居中，会导致髓内钉的旋转，从而增加髓内钉切出的发生率。
髓内钉的头钉，是整个问题的关键，髓内钉头钉到底位于哪个位置可以有较好的生物力学效果呢？该文献进行和相关的回顾。传统的尖顶距肯定是需要的，同时，作者提出了股骨距线。
即贴近股骨下缘的一条线，该线经过股骨后内侧最硬，最具有支撑作用的股骨距部位。头钉的位置越靠近该位置越好。同时，侧位需要在中间。
还有一篇临床研究文献，针对170例的股骨粗隆间骨折患者采用髓内钉治疗的回顾性分析。
该数据研究发现，股骨距距离可以较好的预测内固定切出，该股骨距距离是唯一的一项指标。同时建议头钉的位置位于股骨距的位置可以有效减少切出的发生率。
当然，这些研究所针对的都是粗隆间骨折所采用的拉力螺钉，而不是比较广泛应用的PFNA。
拉力螺钉的使用有很多的缺点，例如在拧入股骨头时，股骨头可能发生旋转。对股骨头旋转力的对抗不足。需要首先进行钻孔，而减少了头里面的骨量。在骨质疏松的患者中比较容易失败。但股骨距距离这个参数是值得我们在临床中应用参考的。
随着器械的更新换代，我们拥有了PFNA，PFAN骨水泥加强版，inter tan 等新的髓内工具。为医生带来了更多更好的选择。
螺旋刀片，基于骨质疏松和对旋转更好的控制，采用锤击而对周围的松质骨进行加压，而不减少骨量。生物力学证实，螺旋刀片对于股骨头钉的切出有着更好的抵抗。
一项回顾性分析研究在低能量粗隆间骨折的研究中表明：
该研究主要涉及172例采用拉力螺钉，163例采用螺旋刀片进行测试。
在内固定的切出率中没有统计学意义，髓内钉采用螺钉和螺旋刀片都表现的和HDS或髓内钉。在该研究中，TAD仍然是重要的避免切出的因素。
2014年，由中国人发表的meta分析随机对照试验也说明了，预后与螺钉的切出相关，其他的并发症和术后的功能等情况在螺钉组和螺旋刀片组之间类似。
仍有一篇文献研究了螺旋刀片内固定和拉力螺钉内固定的关系
一共涉及362个病人
平均年龄83，大多数为女性
一共有22例切出患者，螺旋刀片有15%的切出，3%的拉力螺钉切出
对于切出患者病人来说，平均的TAD都比较偏高，有统计学意义。
当TAD太小的时候会不会有什么不好？
回顾该文献258例粗隆间骨折，当TAD<20mm时，其PFNA螺钉发生穿凿股骨头的概率会增加。
最新一代的PFNA即将面试，已经走入临床研究3期。其骨水泥加强可以增加骨的强度。同时可以较好的抵抗螺钉切出，不仅仅是作为一个骨量疏松的填充物。生物力学更加优异，安全性研究也同时进行了。
有人曾经质疑骨水泥变热后会增加头坏死的几率，该研究针对PFAN骨水泥加强做了体外的实验，研究发现，在模拟的骨水泥加强的PFNA中，应用6ml PMM骨水泥进行包绕PFNA刀片后，在其周围并没有温度高于45°。
有人说打入骨水泥后会使得头部的压力增加，从而导致股骨头坏死。
这是一个体外的股骨头应用骨水泥加强后，采用两个压力探测器进行探测。、
结论显示，只有轻微的压力上升并不会影响股骨头坏死。
有人提出骨水泥是否会影响邻近的软骨下骨和关节软骨呢？该文献进行了活体羊的研究发现，通过2个月和4个月的随访研究发现，并没有出现软骨下骨和软骨的变化。
又有学者提出，万一打到关节里怎么办呢？
这时候出了一个PFNA骨水泥加强版的操作流程，在打骨水泥前，先打一些造影剂进行观察，避免将骨水泥打到关节内。
目前PFNA骨水泥加强版本已经有了长期的随访文章，62个病人，15个月的随访，该文章结论显示，PFNA骨水泥加强版是一个安全有效的方法治疗股骨粗隆间骨折，其功能良好，并没有出现软骨和骨坏死的情况。
对于头钉为双钉的髓内钉来说，双钉可以起到较好的加压作用，并且有效控制股骨头、颈部的旋转，其稳定性较单枚头钉好。
该研究回顾性分析了413例患者，130例采用单一头钉治疗，283例采用双头钉治疗。单头钉组的失败率为7.7%远高于双头钉组的失败率1.7% ，其中（P=.007）结论双头钉可以更好的加压、锁定、维持股骨头颈的位置，有效减少髋关节内翻和股骨颈短缩。
全篇结论：
尖顶距TAD<25mm是需要我们掌握的内固定使用理念，使得该髓内钉头钉位于深部的中心。
股骨距TAD对于髓内钉头钉的位置十分重要，髓内钉头钉应该尽量位于胫骨股骨距的位置处。
拉力螺钉头钉和螺旋刀片头钉都表现不错，但是仍有很多螺钉切出的病例报道
螺旋刀片穿凿可能和TAD<20mm有关
骨水泥加强是一种安全的固定方式，没有出现切出和股骨头坏死的问题。可能在处理骨质疏松骨折中有一些价值
双钉头钉固定描述了一种较好的生物力学优势，可以改善旋转的控制，减少骨折内翻塌陷和头颈短缩的问题。
髓内钉头钉的切出和DHS的问题比较相似：主要是由于复位不良，内固定植入不佳导致
不同的临床结果仍然需要更好的内固定器械继续研发
没有多中心随机对照试验展示优秀的内固定器械治疗骨质疏松性髋部骨折
外科医生应该掌握所有的器械使用，以及优缺点，从而可以更好的进行临床应用中的选择。
