肱骨近端骨折是临床常见骨折类型,占全身骨折的4%~5%。它的治疗仍然是临床中的难点,也是临床研究的热点。目前，保守治疗、内固定、半肩置换、反肩置换是治疗肱骨近端骨折的主要治疗方式。
本文由复旦大学附属金山医院张新潮主任介绍了肱骨近端骨折治疗中的常见问题，包括骨折的分型、肱骨头的血供、手术指征、肱骨头坏死的判断、内固定的选择、手术切口、内侧柱重建、半肩置换的手术要点、反向肩置换的指征以及治疗中最容易遗忘的地方，值得大家学习参考！
一
骨折分型
Codman分型(1934)
Neer分型(1970)
AO-OTA分型(1990)
Ederson分型(2004)
Codman-Hertel分型(2004)
AST分型(2011)
HGLS分型(2013)
意义：指导治疗 判断预后 利于交流
1、Codman-Hertel分型(2004)
2、HGLS分型(2013)
强调骨折块之间有没有分离！！
3、AST分型(2011)
A（Articular) S(Surgical nkck) T(tuberosities)
4、Ederson分型(2004)
基于3维重建，强调“盾”（Shield F)骨折
5、AO-OTA分型(1990)
27个亚型
6、Neer分型
移位超过1cm 或者旋转超过45°
二
肱骨头的血液供应
旋肱前动脉的前外升支（弓状动脉）
来自于 1956年 Laing等的研究(硫酸钡和松节油-汞，肉眼观察）
Hettrich等人(2010)同样通过尸体进行研究，他们将钆注入腋动脉后通过 MRI对肱骨头进行扫描。分别对旋肱前动脉、旋肱后动脉进行结扎量比较血流灌注。
旋肱后动脉提供肱骨头 64%的血液供应
三
手术指征
骨折移位超过5mm
内翻或外翻变异超过20度
干骺端移位超过其直径的50%
四
肱骨头坏死的判断
五
内固定选择
锁定钢板
髓内钉
髓内针
经骨缝合技术（TOST)
经皮克氏针固定
空心螺钉固定
目前的主流是锁定钢板和髓内钉技术。
六
手术切口
前外侧（胸三角肌）——经典的入路
外侧（肩峰前外侧入路）——近两年出现的
微创(MIPPO)——近几年做的比较多
肩关节外侧入路：
对于肥胖的病人、肱骨打结节全部碎掉的病人走前外侧入路对于术中的显露及骨折的固定是有一定的问题，这时候走肩关节外侧入路，对大结节的固定是比较好的。但是外侧入路最重要的是需要保护好腋神经以及血管神经。
微创入路
直接进入肱骨近端的外侧面，利于大结节的复位及内固定的放置
减少了骨折周围软组织 的剥离，保护了血供
不会损伤到结节间沟处的旋肱前动脉升支
微创入路如何避免腋神经受到损伤？
把三角肌前面切开，翻过来之后可以看到腋神经，腋神经和三角肌这边有一层筋膜层紧密相连，如果经过肩峰的滑端下直接插钢板一般是不会损伤到腋神经的。
七
内侧住重建
近几年锁定钢板运用的很多，但是失败率也非常的高，其中最重要的问题在于内侧柱。
内侧皮质支撑
内侧支撑螺钉
骨移植
骨水泥填充
附加钢板固定
Cage
腓骨移植：
曾经有文献报道，做腓骨移植用自体的腓骨进行移植比较好，我自己对这个手术方案不是太支撑。
骨水泥
附加钢板
Cage
肱骨近端髓内钉适应症：
肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折
骨折延伸至肱骨干，但骨折块无移位或者存在极小的移位。
内侧柱和肱骨头的关系，就像鸟窝和树枝的关系一样，树枝是非常重要的，我们平时在工作中要注意内侧柱的问题。
八
肱骨头置换
1970年 Neer首先报道：
四部分骨折或骨折脱位
高龄
骨质疏松
肱骨头骨折伴脱位
内固定失败
肱骨头坏死
以上这些类型的病人，可以考虑做肱骨头置换
手术要点
大小结节的处理
假体的后倾角度
假体的高度
预防感染
并发症
无菌性松动
脱位
感染
交感神经性营养不良
肩峰下撞击
术中或术后骨折
大结节移位或吸收
异位骨化
九
反式肩关节置换术
手术指征：
肩袖功能障碍
治疗失败的肱骨近端骨折。
肱骨大结节骨折块较小，粉碎较严重，同时患者有严重的骨质疏松。
最近两年有一种趋势，对于高龄的肱骨近端骨折，有一些学者直接给患者做了反式肩关节置换，我觉得这个可以值得商榷，如果病人肩袖的功能在受伤前就不好，或者在手术中大小结节重建有困难的，这种情况下做反式肩关节置换是可以的。但如果千篇一律把所有高龄的肱骨近端骨折病人第一次就做反式肩关节置换，对于病人来讲可能他的经济承受能力会有问题。
禁忌症：
腋神经损伤
三角肌功能障碍
手术操作
并发症
术中骨折
关节不稳
感染
松动
肩胛骨切迹（scapular notching）
神经损伤
肩峰/肩胛骨骨折
十
治疗中最容易遗忘的地方
术后康复！！！
具体到一个病人，到底是做内固定？肩关节置换？还是反式肩关节置换？需要更具一下几个情况来进行判断：
年龄
骨折类型
病人的全身情况
病人的要求
医生的技术
张新潮
主任医师
中国矫形外科杂志》编委、《中国组织工程研究》杂志执行编委、上海市中西医结合学会灾害医学专业委员会委员、上海市医学会关节镜学组成员、上海市医学会创伤专科分会第五届委员会委员，主持完成多项科研项目，发表文章30余篇，其中SCI文章14篇。主编专著4部，获得实用性发明专利5项。
