在2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，来自北京大学肿瘤医院的于会明教授为我们带来了题为《放疗相关心脏毒性的防治》的精彩报告。

手术、放疗、化疗被认为是肿瘤治疗的三驾马车，对肿瘤治疗的贡献率分别为27%、22%、6%。大约60-70%的癌症患者在治疗过程中需要进行放射治疗，其中，约有40%的癌症可以用放疗根治。然而放疗带来的并发症也不容忽视，其中胸部放疗常见损伤包括：肺损伤、心脏损害、食管损害、脊髓损害、皮肤损伤等。

放射性损伤包括急性副反应与晚期损伤：急性副反应为早期副作用，发生于放疗开始至放疗结束几周之内，一般为可逆性，停止放疗后短期内可康复；急性反应组织包括粘膜、上皮、睾丸、脊髓和脾脏等；α/β比值>6，对分次剂量变化不太敏感。而晚期损伤一般在放疗结束后三到六个月内，甚至在数年后出现，主要取决于受累细胞周期时间及细胞群耗竭所需时间；晚反应组织包括心、脑、脊髓、肾脏、肺等；α /β比值2-3，对分次剂量变化很敏感，不同的分次剂量使等效总剂量变化很大。

放射性心脏损伤发生率较高，但临床重视度不够。主要原因包括：临床专业分科太细；放射性心脏损伤多是晚期损伤-临床观察不够；患者生存期短，临床表现出心脏损伤的几率较低；急性放射性肺损伤-发病急、病情重，冲淡了对心脏损伤的认识等。

常见心脏放射损伤包括心包损伤及冠状动脉疾病（CAD）。心脏放射损伤有较长潜伏期，心包渗漏（积液）常在放疗后6个月-1年出现，CAD在放疗后10-15年出现，但当病人有肥胖、吸烟、高血压时，CAD发病可能增加并提前。

心包的放射损伤可表现为放射性心包炎。急性放射性心包炎常发生在放疗期间，也可以发生在治疗结束后数周或数月。临床表现为发热、胸闷、胸痛、呼吸困难、心包摩擦音及心包积液，严重者出现心包填塞。而慢性放射性心包炎多在放疗后一年之内出现，但也有2-3年后出现症状者，主要表现为无并发症的慢性心包渗出，当大量渗出时可出现心包填塞。

从放疗开始到心脏晚期损伤，可能出现缺血性心脏病、心绞痛、心脏传导阻滞、心律失常，心包缩窄、心瓣膜损伤（动脉狭窄及二尖瓣闭锁不全），心力衰竭，心肌瘢痕化，左心室扩大、松弛。放疗后心肌组织纤维化继发瘢痕形成日益增多。

放疗相关心脏损伤的影响因素包括：

1、心脏受照射体积、分次照射剂量和总剂量：心脏受照射的体积越大，分次剂量越大，总剂量越高，心脏放射并发症的发生率越高。

2、治疗计划和照射技术：治疗计划是否精确，照射技术是否合理，都是诱发心脏放射性反应与损伤的重要因素。

3、放射治疗合并化疗：放疗主要影响心包和微循环，而化疗如蒽环类药主要使心肌产生退行性改变，如果放疗合并蒽环类药物化疗，对心脏的损伤有相加作用。

4、其它因素：心脏的放射耐受还因患者年龄、肿瘤生长部位及个体差异的不同而异。高龄、治疗前有心脏病史的患者心脏损伤风险更大。

为了预防放疗相关心脏损伤，可采用的措施包括：

1、精确定位，尽可能准确的画出肿瘤的体积、位置、范围。

2、尽可能采用多野技术，避免心脏出现高剂量热点。

3、适当调整放射治疗剂量，与化疗同时或先后应用时，心脏的放射耐受量下降。

4、多野、分次，减少心脏被照射体积与剂量，增加心脏屏蔽保护，可减少心脏放射损伤发病率。

5、心脏接受60Gy照射的体积应限制在25%以下。

6、心脏65%的体积受照射量应<30Gy,减少心包疾患。