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心绞痛的定义、病因和发病机制

01 定义

心绞痛系指急性暂时性心肌缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征。

02 病因

绝大多数（90%以上）患者系冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄大于冠脉直径50%以上，其次为冠状动脉痉挛伴或不伴冠状动脉粥样硬化，少数见于冠状动脉微血管病变，冠状动脉的炎症如梅毒、风湿性与先天畸形。

03 发病机制

不论其病因如何，心绞痛的发病机制均是由于心肌氧供与需求失衡，从而导致心肌缺血缺氧。心肌缺血不仅引起心绞痛，也引起心脏机械做功改变，即心室舒张与收缩功能降低，左心室舒张末期压力增加。

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心绞痛疼痛的特点

01 疼痛部位

典型部位位于胸骨后、左胸前区，范围约拳头大小，也可遍及前区,可放射至咽部、牙龈、面颊、下颌、左肩、左上肢内侧直至环指、小指。每次发作疼痛部位常常相对固定。如疼痛位置多变或呈点状、线状分布即不支持心绞痛。

02 疼痛性质

为一种钝痛，多为压迫、憋闷、紧缩、烧灼等不适感。重度发作时常伴出汗、焦虑。

03 疼痛诱因

劳力性心绞痛其发作均发生在劳力时或情绪激动时，寒冷、饱餐、排便均可诱发；卧位型心绞痛常在平卧后1~3h内，严重者可于平卧数十分钟后发生；自发性心绞痛发作常无明显诱因，可在大量吸烟后发作；而变异型心绞痛常常在夜间或清晨定时发作。

04 疼痛持续时间

一般持续3~5min，重度发作可达10~15min，少有超过30min，超过者需与心肌梗死鉴别。

05 疼痛缓解方式

劳力性心绞痛发作时被迫停止动作或自行停止活动数分钟即可缓解。舌下含硝酸甘油1~3min即缓解，一般不超过5min。卧位型心绞痛时应立即坐起或站立才可逐渐缓解。

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非心肌缺血引起的胸痛特点

① 疼痛范围局限、较小，呈一点或一条线，界限清楚，常能用1个手指指出疼痛的确切部位。

② 疼痛性质为尖锐性的刺痛，时间短暂。或呈隐痛、闷痛但持续时间长至几小时甚至几天。

③ 胸疼与呼吸、上肢运动等影响胸廓活动有关，也可能有局限的压痛。

④ 疼痛多在劳力后出现，而不在劳力当时。

⑤ 胸疼可随患者注意力的转移而缓解。

⑥ 口含硝酸甘油不见效或10min后才缓解。

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冠心病心绞痛的诊断依据与鉴别诊断

01 诊断依据

心绞痛的诊断首先应该根据临床表现和普通心电图。大多数情况下可以根据患者典型的临床表现和静息或发作时心电图的缺血表现诊断冠心病心绞痛，但是有的患者尽管有典型的临床症状，却无心电图的阳性发现，此时冠心病心绞痛的诊断不能肯定，而需要进一步做运动试验或多巴酚丁胺负荷心电图（或超声心动图）试验加以证实，必要时还可以考虑做放射性核素心肌灌注、冠状动脉造影。有些患者在不发生心绞痛时的心电图可以完全正常，有的则在不发生心绞痛时也表现慢性冠状动脉供血不足(无症状性心肌缺血)，而发生心绞痛时表现缺血加重。对于有典型症状发作、静息心电图有心肌缺血表现的患者,诊断较为简单;但是对于症状典型或不典型的患者，静息心电图正常，则必须证实临床症状出现时有心电图异常或运动（负荷）试验心电图异常才能诊断。发作较为频繁（每日发作、甚至每日发作数次）的患者动态心电图检测对心绞痛的诊断有一定的帮助典。

02 鉴别诊断

(1)心脏神经官能症

左前胸针刺样、触电样锐痛，呈点状或线状分布，持续数秒或反复间断发作。或持续数小时以上，疼痛与劳累无关，舌下含硝酸甘油无效或10min以上见效。多见于中年女性，常伴失眠、多梦、喜长叹气。心电图可有非特异性ST-T改变，部分患者运动试验可阳性（假阳性）。

(2)反流性食管炎

胸骨后压迫或烧灼感，可放射至背部。常于饭后、平卧时发生。摄入酸性或刺激性食物加重，服用抗酸药物有效。

(3)弥漫性食管痉挛

弥漫性食管痉挛也可伴发反流性食管炎。胸骨后收缩性痛或锐痛，放射至背部、上肢及下颌，持续数分钟或数小时，含服硝酸甘油有效。发作与劳累无关，食管镜、食管造影、食管压力监测可明确诊断。

(4)食管裂孔疝

胸骨后堵塞或压迫感，常于饱餐后弯腰或半卧位时发作。常伴胃液反流而有类似食管炎症状。上消化道造影可确诊。

(5)胆绞痛

突发剧烈右上腹痛，放射至右肩部。有时疼痛位于上腹部或心前区，放射至背部。可有巩膜黄染、发热、白细胞增高、右上腹压痛。腹部B超可明确诊断。

(6)心包炎疼痛

位于心前区或胸骨旁，可延及颈、肩部。为持续性疼痛，咳嗽、深呼吸、平卧可使其加重。如听到心包摩擦音诊断即可确立。超声心动图有助于诊断。

(7)带状疱疹

出疹前有胸痛，疼痛沿肋间神经分布，常伴有发热，4~ 5d后疱疹出现，诊断即明确。

(8)胸壁疾病

如肋软骨炎、肋间肌损伤、胸壁外伤、病毒感染等均可引起胸痛。但有局部压痛。

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心绞痛患者健康提醒

1. 加强心理护理，解除精神紧张，适当休息，戒烟禁酒。

2. 初发或发作频繁者，应短期卧床休息，严密观察病情如神志、脉搏、呼吸、血压等。不要随意搬动病人。夜间易发者，常因恶梦而诱发者，应睡前服镇静剂。

3. 饮食宜少量多餐，食用清淡易消化的食物，肥胖者应限制食量。要保持大便通畅胸。

4. 预防动脉粥样硬化的发生与延迟病情的发展，包括合理膳食，生活要有规律，积极治疗高血压、高血脂。

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