早在1996年，我第一次到德国进修的时候，我们国内开展人工髋膝置换的还比较少，近20年来发展的很快，国内一些大的医学中心和国外基本上没有明显的差距了。国内3D打印技术在关节置换的应用以及关节感染的翻修等某些方面已经达到了国际先进水平，可以说是“弯道超车”。现如今初次关节置换已成为常规手术，据我了解，在我们山东省，所有的县级医院都能独立开展髋膝置换手术，并且几乎所有的地市级医院关节置换术的数量都能达到千台以上。

虽然国内关节置换术的发展非常快，但也存在诸多问题，比如地区发展不均衡，技术水平差异大等。基层医院的手术水平，包括手术指征的掌握方面还是存在一些问题，像一些翻修的病人，不该做关节置换的却做了，还有选择的假体不合适等情况相对还是比较常见的。还有一点，在集采的大环境下，以后假体可能还是以使用国产的产品为主。虽然国产的产品近年来进步显著，但是在材料工艺和设计上，与国外大公司相比还是存在一些差距，比如说涂层和陶瓷界面等方面。鉴于国内的发展很快，未来还是充满希望。

我认为对关节置换手术来说，最重要的是提高患者满意度，以及提高假体的使用寿命。脊柱也好，创伤也好，置入的内固定钢板最终都要取出来，而我们的人工关节植入以后都是希望能够终生使用，这是我们关节外科的最高目标。通俗来说就是我给病人做了关节置换手术，假体能维持很好的使用效果，这个病人一辈子都不用再来找我。如何能达到病人良好的满意度？如何实现”被遗忘的关节”（forgotten joint）这个理想目标？产品至关重要，假体材料的改进和设计，耐磨性的提高，以及改善假体易松动等问题非常关键。

除此之外，我个人认为最重要的还是手术技术的提高，精准化、微创化和智能化是我们实现这个目标的重要手段，当然也是之后的发展方向。即使经验再丰富的医生，仅靠目测也总会出现偏差，就像再好的木匠，他的加工精度也赶不上数控机床。在常规的髋膝置换术中，outlier的比例是非常高的，即使在大的医学中心也会出现这些问题。如今在数字技术的辅助下，我们能使用导航、机器人、PSI这些技术，将假体安装得更加精确，把误差控制在1mm之内，角度控制在1°之内，这些都有大量的文献证明，单靠我们常规手术是无法做到的。

对于关节外科医生来说，延长假体寿命，提高患者满意度是我们急于解决的问题。我们之前讲到基层医院都可以开展初次关节置换，但是手术的质量，包括假体安装的精准度是存在问题的。任何一个医生都能拿出一批做得非常漂亮的片子，但是手术的精准度很难保证，机器人技术的出现，使得手术的精准性和可重复性有了很大的提升。与传统手术相比，机器人辅助手术的优势非常明显，有助于减少并发症，减少骨和软组织的创伤，并且能提高假体寿命。髋关节最常见的并发症，早期就是脱位和下肢不等长，晚期就是假体的磨损、松动和感染等。假体位置安装的精准有助于减少假体应力的集中，比如髋关节撞击等问题。髋关节置换术应用机器人后提高了手术精度，减少了假体磨损、松动等问题的发生，提升了假体的在位率，可以说机器人技术是提高患者术后满意度以及假体寿命的有效手段。

进口的机器人一般都是封闭系统，只能使用一家公司的假体，但是患者间存在很大的解剖学差异，没有一家公司的产品可以满足临床上的所有需求。有的患者髓腔非常窄，可能用这家公司的产品非常费劲，会出现术中的劈裂，如果用另一家公司的假体很适合，可能就是常规手术，做起来毫不费力。

国产机器人我们试用了，也做了临床试验。国产的机器人一般都是开放平台，可以和多家公司的产品兼容，这是它的一大优势，并且数据不需要发到境外。我们之前做进口机器人的临床试验，一些影像数据需要发到国外，才能完成术前规划，时间比较长。相比之下，我们国产机器人，比如说键嘉机器人，几个小时就可以完成术前的规划，我们医生也可以全程参与沟通。在手术室里，我们术前术后的沟通都非常流畅和方便，这是我认为国产与进口最主要的差别。

我们用键嘉的机器人做了一段时间的髋关节置换手术，我认为它是非常精确的，包括假体安放和机械臂的控制等方面都很精准，与进口机器人差别不大，同时注册也比较快捷。对于一些复杂的先髋病人，术前规划可以很明确，我们可以跟工程师沟通要把假体安在哪个位置，保留的骨量是多少。尤其是Ⅳ型先髋，髋臼发育得很小，是一个倒三角，即使是有经验的医生，把假体扩大了一个号，前壁或后壁也会出现缺损。在机器人的辅助下，术前就能做好规划，做到完全的可视化，保证手术能做的更加精确。

我们都知道关节外的畸形不能靠关节内来矫正，因为软组织无法得到很好地平衡。我们以前做膝关节置换时，对于一些存在关节外畸形或者原来做过截骨的病人，都是靠术者的经验，假如截骨以后出现屈伸间隙、内外侧间隙不平衡的情况，得靠有经验的医生才能把它补回来。使用机器人后，对于力线和软组织的参数，以及胫骨平台的后倾和股骨假体的位置等方面，我们不仅可以术前做好规划，术中还可以做调整，对于刚才讲的存在关节外畸形和做过截骨的病人，我们在机器人的辅助下就可以做一些所谓的动力学对线、功能学对线，从而达到很好的效果。

对于年轻医生来说，原本需要摸索很长时间，才能对假体的位置方面做到心中有数。以我们医院为例，现在我们医院试用了键嘉的机器人，在机器人辅助下可以明显缩短年轻医生的学习曲线，让他们能快速上手常规手术，并能很快达到高年资医生的水准。

我们作为外科医生，面对的每一个病人都是不同的个体，一个高度复杂的生命体，和数控机床不一样，所以说掌握基础理论知识和手术基本功，包括解剖学方面的知识尤为重要。

目前的手术机器人只是一个辅助工具，工具再好也需要人的使用，因此术者的经验还是非常重要的。如果术者没有相关经验的话，在注册等方面容易出现问题，后续会导致错误的术前规划，如果完全依赖机器人，那机器人可能就会成为比较危险的工具。总而言之，我们医生的基本功是最重要的，包括手术指征的掌握和并发症的处理，这些都是医生的必备技能，也是医生成长过程中不可或缺的部分。

我国关节置换的发展趋势主要是微创化、精准化、智能化，当然我们的最高目标是能达到个体化。现在的机器人是导航+机械臂，导航技术在临床上已经应用很长时间了，加了机械臂后，能保证我们的手术按照术前规划精准完成。然而机器人目前仍处于起步阶段，与我们常人理解的存在差异，它只是一个工具而已，指哪打哪，用了以后大家都会喜欢，但是远远达不到理想中的程度。我相信会有那么一天，只要把我们病人的所有数据输进去，机器人就能给我们一个非常完美的手术方案，帮助我们很好地完成手术。我认为机器人辅助手术的效果是非常好的，不管是膝关节还是髋关节置换机器人，虽说目前存在一些问题，比如说耗时比较长，还会增加一定的费用，但是应用了机器人，能使关节置换手术创伤更小，并发症更少，假体在位时间更长。实际上远期来看，机器人的应用，无论是对病人还是对我们的医院都会有好处，其应用前景非常广阔。国内大的医学中心已经引进了手术机器人，在我们山东省只有青岛大学附属医院两年前引进了机器人，我们医院有购置的计划，也一直在参加国产机器人的临床试验。发展是有一定过程的，需要时间，我坚信机器人一定会走入更多医院，应用会越来越广泛。