已有的研究结果显示，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、低叶酸现象。另外，叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶：亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因的677TT基因型在中国人群中频率高于其他国家人群，上述因素在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。
由于高血压与高Hcy血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约3/4伴有高Hcy血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高Hcy血症（Hcy≥10μmol/L）。
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流行病学
中国是高血压的高发国家,与西方国家相比,我国人群体内Hcy水平普遍偏高。中国脑卒中一级预防研究(China stroke primary prevention trial,CSPPT)基线数据表明，我国H型高血压患者占中国所有高血压患者的比例约为80.3%。
一项以中国脑卒中登记处792例H型高血压缺血性脑卒中患者为研究对象的研究显示，我国高血压患者常同时伴有Hcy水平升高。
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病理生理学
（1）同型半胱氨酸(Hcy)是人体必需的蛋氨酸在代谢过程中的中间产物，在正常情况下，人体通过以下两种途径来自我调节体内同型半胱氨酸的代谢过程，以维持它在体内的相对平衡而不产生对人体的伤害：
一种途径是在维生素B12和叶酸的调控下，将其再转化为甲硫氨酸；
另一种途径是在胱硫醚β-合成酶和维生素B6的帮助下，同型半胱氨酸被分解为无毒的胱硫醚，然后从尿中排出体外达到自身解毒的目的。
（2）如果叶酸和维生素B族摄入不足就可能造成血液同型半胱氨酸(Hcy)的含量增高。高同型半胱氨酸血症，是动脉粥样硬化与动脉硬化的独立危险因素，与外周血管疾病及脑血管疾病、高血压及高血压性心脏病、冠状动脉阻塞及血栓形成的发生密切相关。
（3）Hcy导致心脑血管病的机制主要包括损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等。
（4）有研究表明Hcy水平升高和高血压的发生、发展密切相关，高Hcy通过抑制体内内源性硫化氢的生成活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素1型受体，从而导致血压的升高及血管增生等一系列病理过程。
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诊断
（1）所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10μmol/L。
（2）H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。
（3）对于H型高血压患者而言，另外两个因素:血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。
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发病机制及危害性
①导致心脑血管病的机制
Hcy氧化生成的自由基和过氧化氢促使低密度脂蛋白氧化，增加泡沫细胞形成， 使血管内壁增厚, 管腔狭窄;高Hcy引起血小板聚集增加, 血栓素水平增高；同时导致凝血因子Ⅴ和Ⅷ不能清除，使血液产生形成血栓的倾向；同时，Hcy促进血管平滑肌细胞增殖, 使血管内皮胶原增加, 血管壁增厚, 血管结构破坏, 最终引发心脑血管病。
②对动脉粥样硬化的影响
当叶酸缺乏时, Hcy甲基化生产蛋氨酸受阻，导致亚甲基四氢叶酸还原酶活性降低，Hcy显著升高。高Hcy直接损伤血管内皮细胞，影响平滑肌细胞的迁移和增殖，促进血栓形成、斑块钙化及局部巨噬细胞的聚集，导致动脉粥样硬化。
③对脑血管病的影响
脑卒中的主要危险因素包括高血压， 高Hcy血症等。高血压与高Hcy共存会使脑血管病的风险显著增加。高血压、高Hcy及高血脂等因素参与了糖尿病脑血管病变的形成过程。高血压及2型糖尿病共同的发病基础是胰岛素抵抗。
④对慢性肾脏病的影响
Hcy是甲硫氨酸循环的重要中间产物， 当肾功能下降时Hcy排出减少， 导致体内含量上升， 而且高Hcy进一步加剧糖尿病患者微量蛋白尿的进展。但随着肾功能的降低, Hcy会迅速上升, 并在终末期肾病时达到顶峰。
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H型高血压的治疗
1. 一般治疗
H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。
2. 药物治疗
食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大，正常膳食摄入很难获取>0.4mg/d的叶酸。对无心脑血管病的高血压患者,建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害。
(1)ACEI或ARB+叶酸：肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂类药物与叶酸联合使用在降低心脑血管事件上具有协同作用，可选RAAS系统抑制剂（ACEI或ARB）联合叶酸治疗。
从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，可考虑选用含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物，如马来酸依那普利叶酸片。其中依那普利（ACEI）可降低血压，叶酸可降低血浆Hcy水平、升高叶酸水平。
马来酸依那普利叶酸片通常推荐起始剂量为每日5mg/0.4mg，根据患者的反应调整给药剂量，可逐渐调至每日10mg/0.8mg。肝肾功能异常患者和老年患者酌情减量或遵医嘱。
特别提醒：口服马来酸依那普利叶酸片主要不良反应包括咳嗽，恶心，偶见血管神经性水肿，头痛，踝部水肿，肌肉疼痛等。
(2)其他类型降压药+叶酸：不同种类的降压药物有不同的强适应症。单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病的高血压患者，当伴Hcy升高时，应考虑选用钙离子通道阻滞剂+叶酸。
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H型高血压临床诊治相关问题
1. 叶酸的剂量与补充的时间
①以往的研究提示，0.8mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用。CSPPT研究显示含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且其安全性值得关注。
②对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充>3年才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。
2. 患者的随访与血Hcy水平的监测
①H型高血压患者因为高脑卒中风险，应该定期随访血压及Hcy，但没有证据支持定期进行Hcy的监测可以改善预后。
②由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T基因多态性等因素的影响，也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。
3. 含有叶酸的固定复方制剂与联合用药
①有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。
②同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。
4. MTHFR C677T基因型检测
MTHFR 677TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素，有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层。
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