麦角新碱激发试验

冠状动脉短暂性缺血诊断的“金标准”是在冠状动脉造影时见到冠状动脉痉挛（CAS）存在，并且除外导管刺激所致的冠脉痉挛可能。理想的情况下，在导管室行冠脉造影时观察到自发性心肌缺血的存在，使用硝酸甘油后得到缓解，于是心肌短暂缺血是基于冠脉痉挛的诊断可以确定。许多时候，我们不能在导管室观察到自发性心肌缺血，因而一些激发试验得到了应用，麦角新碱激发试验是其中应用最广泛的。

麦角新碱是一种结构上与许多神经递质相似的非特异性血管收缩剂。患者在应用此药后大多会出现冠脉痉挛，这主要表现在冠状动脉直径的减少(大约15%)，同时使系统的和左室舒张末压轻微升高。

(1) 对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变；

(2) 经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的麦角新碱20～50ug，先慢后快，平均速度10ug/min，2～5min内注射完毕，注射过程中严密观察心电图变化和症状，一旦有心电图改变或症状发作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影；

(3) 若未能诱发CAS则在5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉；

(4) 发生CAS患者应在完成冠状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油200 ug以尽快缓解CAS，必要时重复使用；

(5) 试验结束前即使未诱发CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200ug，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的CAS。 

(6) 结果判读：注射麦角新碱后冠状动脉局部管腔直径变窄50%以上，伴或不伴有胸痛及心电图 ST-T 改变(抬高或低低，下波高尖)为阳性。试验过程中出现非典型性胸痛（无心电图改变）、恶心、呕吐、头痛、血压升高、冠脉轻、中度弥漫性向心性狭窄(50%)为麦角新碱的非特异性血管收缩作用所致，为阴性结果。

硝酸甘油试验

硝酸酯类药物中应用得最为广泛的是硝酸甘油。当冠状动脉造影时发现冠脉狭窄存在，冠脉内注射硝酸甘油200μg。若注射后狭窄减小≧30%或完全消失为阳性，表示冠脉痉挛存在，但也可见到在冠脉内给予硝酸甘油后狭窄程度增加，这是由于正常血管段内径因硝酸甘油的正常药理作用而扩大，但粥样硬化病变处无变化，致使血管内径差别加大。

在进行冠状动脉造影时，应避免造影导管插入冠脉口内过深或动作过猛等情况，减少对冠脉管壁的损伤和压迫，如若发生确定的冠脉痉挛，应立即拔除导管，观察压力和心电图的变化，同时考虑药物治疗。

冠状动脉痉挛大多对硝酸甘油非常敏感，冠脉内注射200～300μg/次，往往能明显改善冠脉痉挛，如果痉挛持续存在，硝酸甘油按20μg/min的速度静脉滴。在静脉滴注酸甘油时要注意患者症状的改善情况以及心电图的变化等。不要任意地降低血压，因为，后者可导致那些本身存在严重阻塞病变的冠脉的灌注压降低，反射性的加快心率，加重冠脉缺血。硝酸类和钙离子拮抗剂均是激活血管平滑肌某些机制，所以往往可以同时使用。

乙酰胆碱激发试验

(1) 对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变。

(2) 经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10μg、30μg和60μg，每次剂量均在15s内注射完毕，间隔3min。

(3) 若冠状动脉造影显示局限性或节段性冠状动脉痉挛，狭窄达到90%以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱。

(4) 若3 min内痉挛不能自行缓解，立即冠状动脉内注射硝酸甘油150～200μg直至解除冠状动脉痉挛；间隔5 min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉。

(5) 试验结束前即使未诱发冠状动脉痉挛，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200μg以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的冠状动脉痉挛。

过度换气加静脉滴注碱性药物试验

嘱患者用力呼吸3~5分钟，每分钟30次，可在试验前和过度换气终末配合血气分析。若过度换气试验前10分钟之内快速滴注三甲基氨基甲烷 (pH10) 缓冲液100ml，随后再做过度换气，其诱发冠状脉痉挛的敏感性可达70%。由于此方法较麦角新碱激发试验安全、简单，不失为临床较好的方法。

冠脉内罂粟碱的应用

冠脉内注射罂粟碱被认为是诱发冠脉和心肌最大充血的“金标准”。常用剂量为左冠脉 12~15mg，右冠脉8~10mg，快速注射，作用高峰在给药后30~60秒，持续时间也为 30~60秒。副作用有QT间期延长和T波变化，偶可见多形性室性心动过速发生。由于与离子型造影剂合用易发生浑浊，故应与真正的非离子型造影剂合用。

冠脉内腺苷/ATP的应用

冠脉内注射腺苷可以使冠状动脉达到最大程度的充血，其使用起来是很安全的，没有明显的不良反应，且允许在几分钟内进行重复测量。ATP具有腺苷类似性质。腺苷的常用剂量：左冠脉0.2~0.4mg，右冠脉0.15~0.3mg，起效迅速，充血相仅持续5~15秒，30秒内作用消失，常不能达到稳态，偶有短暂的房室传导阻滞发生，一部分人不能获得最大充血状态。

钙离子拮抗剂的应用

在某些情况下，冠脉痉挛导致的急性缺血对静脉内给予硝酸甘油不能得到缓解，需加用钙离子拮抗剂，此类药物对冠脉痉挛导致的变异型心绞痛疗效最佳。常用的药物有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫草等。

考虑到耐药性的问题建议遵循“小剂量、长时间”的原则。在开始使用硝酸甘油以后，应该同时口服钙离子拮抗剂，建议用维拉帕米40~120mg，地尔硫草30~120mg，硝苯地平10~30mg。因为冠脉痉挛多发生于凌晨，故上述药物最好每日分4次口服。

当冠脉痉挛的急性期已经度过，缺血的症状得到控制时，经静脉使用的硝酸甘油应改为口服或者皮肤贴膜。对于硝酸酯类制剂的选择，应结合病人的反应性、既往病史以及避免耐药等几方面，采取“个体化”的原则。